Требование (заявление) родителей (или: иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет о помещении несовершеннолетнего в психиатрический стационар



                                     ______________________________________
                                                 (наименование)
                                     адрес: _______________________________

                                     от ___________________________________
                                           (Ф.И.О. родителей (или: иного
                                             законного представителя))
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                          Требование (заявление)
           о помещении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет
                        в психиатрический стационар

    Мы, _____________________________________________, _____ года рождения,
паспорт серии _____ номер __________, выдан _______________________________
"__"___________ ____ г., и _______________________________________________,
_____ года рождения, паспорт серии _____ номер __________, выдан __________
______________________________ "__"___________ ____ г., являемся родителями
несовершеннолетнего __________________________________ _____ года рождения,
                       (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
что подтверждается _______________________________________________________.
    В связи с _______________________________________ в порядке ч. 4 ст. 28
Закона  Российской  Федерации  от  02.07.1992  N 3185-1  "О психиатрической
помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее  оказании"  просьба  поместить
несовершеннолетнего _____________________________________ в психиатрический
                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
стационар.

    Приложения:
    1. Документы,  подтверждающие  статус  заявителей  как родителей  (или:
законного представителя).
    2. Документы, подтверждающие необходимость в помещении в стационар.

    "__"___________ ____ г.

    _______________________
           (подпись)

    _______________________
           (подпись)


Комментарии: