Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма N СЗВ-1 (Случай болезни работника) (образец заполнения)

Образцы по теме: Пенсия, Сведения, Страхование
                                                   ---------------
Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦
-----------                                        ---------------

Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица

                                             ---------------------
                                             ¦    Тип формы      ¦
                 101-101-101 99              ¦---                ¦
Страховой номер  --- --- --- --              ¦¦X¦ исходная       ¦
                 ЖУКОВА                      ¦---                ¦
Фамилия          -----------------------     ¦---                ¦
                 НИНА                        ¦¦ ¦ корректирующая ¦
Имя              -----------------------     ¦---                ¦
                 ПЕТРОВНА                    ¦---                ¦
Отчество         -----------------------     ¦¦ ¦ отменяющая     ¦
                 I          1997             ¦---                ¦
Отчетный период: -- квартал ---- год         ¦---                ¦
                                             ¦¦ ¦ назначение     ¦
                                             ¦¦ ¦ пенсии         ¦
                                             ¦---                ¦
                                             ---------------------

Сведения о работодателе

                        060-055-001011
Регистрационный номер   --- --- ------
                        АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Наименование            ------------------------------------------
                                             НР              НАЕМ/
Категория плательщика страховых взносов: код -- наименование -----
РАБ
-----------
Сумма начисленных страховых взносов:
                                               252000
уплачиваемых работодателем                     -------------------
                                               9000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица -------------------

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

------------------------------------------------------------------
¦   Месяц    ¦Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии¦
¦            +---------------------------------------------------+
¦            ¦Всего                    ¦В том числе по больничным¦
¦            ¦                         ¦листкам (листкам нетрудо-¦
¦            ¦                         ¦способности) и стипендии ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Январь      ¦300 000                  ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Февраль     ¦330 000                  ¦30 000                   ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Март        ¦300 000                  ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Апрель      ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Май         ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Июнь        ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Июль        ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Август      ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Сентябрь    ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Октябрь     ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Ноябрь      ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Декабрь     ¦                         ¦                         ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Итого       ¦930 000                  ¦30 000                   ¦
-------------+-------------------------+--------------------------

Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________

Стаж работы за отчетный период

-------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Начало   ¦   Конец    ¦Терри-¦Особые ¦  Исчисляемый    ¦ Выслуга лет  ¦
¦п/п¦  периода   ¦  периода   ¦тори- ¦условия¦ трудовой стаж   ¦              ¦
¦   ¦(дд.мм.гггг)¦(дд.мм.гггг)¦альные¦ труда +-----------------+--------------+
¦   ¦            ¦            ¦усло- ¦ (код) ¦осно- ¦дополните-¦осно-¦дополни-¦
¦   ¦            ¦            ¦вия   ¦       ¦вание ¦льные све-¦вание¦тельные ¦
¦   ¦            ¦            ¦(код) ¦       ¦(код) ¦дения     ¦(код)¦сведения¦
+---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+
¦ 1 ¦01.01.1997  ¦31.03.1997  ¦      ¦ЗП12А  ¦      ¦1 м. 6 дн.¦     ¦        ¦
+---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+
¦   ¦            ¦            ¦      ¦12418000-17541¦          ¦     ¦        ¦
+---+------------+------------+------+--------------+----------+-----+--------+
¦   ¦            ¦            ¦      ¦       ¦      ¦          ¦     ¦        ¦
+---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+
¦   ¦            ¦            ¦      ¦       ¦      ¦          ¦     ¦        ¦
+---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+
¦   ¦            ¦            ¦      ¦       ¦      ¦          ¦     ¦        ¦
+---+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+--------+
¦   ¦            ¦            ¦      ¦       ¦      ¦          ¦     ¦        ¦
----+------------+------------+------+-------+------+----------+-----+---------

Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
Директор                       АЛЕНКОВ     АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 апреля 1997 года       М.П. <1>


--------------------------------

<1> Постановление Правления ПФР от 31.07.2006 N 192п "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению" (ред. от 24.03.2011).



Комментарии: