Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (списочная форма). Форма N СЗВ-4-2 (образец заполнения)

                                                   ---------------
Форма СЗВ-4-2 <1>                      Код по ОКУД ¦             ¦
                                                   ---------------

Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
(списочная форма)

Сведения о страхователе:  060-055-00101
Регистрационный номер ПФР --- --- -----
                          АО "Светлый путь"
Наименование (краткое)    ----------------------------------------
                          2003
Расчетный период:         ---- год

Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:

-------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Страховой  ¦Фамилия, Имя, Отчество¦Сумма начис- ¦    Период работы:   ¦
¦п/п¦     номер    ¦                      ¦ленных стра- ¦                     ¦
¦   ¦              ¦                      ¦ховых взно-  ¦                     ¦
¦   ¦              ¦                      ¦сов:         ¦                     ¦
¦   +--------------+----------------------+-------------+---------------------+
¦   ¦Адрес для направления информации     ¦на страховую ¦  с (дд.  ¦  по (дд. ¦
¦   ¦о состоянии индивидуального лицевого ¦часть трудо- ¦ мм. гггг)¦ мм. гггг)¦
¦   ¦счета                                ¦вой пенсии   ¦          ¦          ¦
¦   ¦                                     +-------------+----------+----------+
¦   ¦                                     ¦на накопи-   ¦     по временной    ¦
¦   ¦                                     ¦тельную часть¦  нетрудоспособности ¦
¦   ¦                                     ¦трудовой пен-¦      (мес. дн.)     ¦
¦   ¦                                     ¦сии          ¦                     ¦
¦   ¦                                     +-------------+---------------------+
¦   ¦                                     ¦по дополни-  ¦отпуск без сохранения¦
¦   ¦                                     ¦тельному та- ¦   заработной платы  ¦
¦   ¦                                     ¦рифу         ¦      (мес. дн.)     ¦
+---+-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦1  ¦001-035-820 70¦Геккер Владимир       ¦    9 900    ¦01.01.2003¦31.12.2003¦
¦   ¦              ¦Борисович             ¦             ¦          ¦          ¦
¦   +--------------+----------------------+-------------+----------+----------+
¦   ¦                                     ¦    2 700    ¦                     ¦
¦   +-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦   ¦                                     ¦             ¦                     ¦
+---+-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦2  ¦001-034-301 48¦Пахчанян Арам         ¦    9 350    ¦01.01.2003¦31.12.2003¦
¦   ¦              ¦Бенгурович            ¦             ¦          ¦          ¦
¦   +--------------+----------------------+-------------+----------+----------+
¦   ¦                                     ¦    2 550    ¦                     ¦
¦   +-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦   ¦                                     ¦             ¦                     ¦
+---+-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦3  ¦001-172-649 91¦Комарова Ирина        ¦    11 000   ¦01.01.2003¦31.12.2003¦
¦   ¦              ¦Васильевна            ¦             ¦          ¦          ¦
¦   +--------------+----------------------+-------------+----------+----------+
¦   ¦111234, Москва, ул. Маршала Жукова,  ¦    3 000    ¦0 мес. 18 дн.        ¦
¦   ¦д. 12, кв. 68                        ¦             ¦                     ¦
¦   +-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦   ¦                                     ¦             ¦                     ¦
+---+-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦4  ¦001-034-329 60¦Шарапова Марина       ¦    6 600    ¦01.01.2003¦31.10.2003¦
¦   ¦              ¦Юрьевна               ¦             ¦          ¦          ¦
¦   +--------------+----------------------+-------------+----------+----------+
¦   ¦                                     ¦             ¦                     ¦
¦   +-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦   ¦                                     ¦             ¦1 мес. 15 дн.        ¦
+---+-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦5  ¦004-510-565 95¦Башенджиев Очир       ¦    9 900    ¦01.01.2003¦31.12.2003¦
¦   ¦              ¦Владимирович          ¦             ¦          ¦          ¦
¦   +--------------+----------------------+-------------+----------+----------+
¦   ¦                                     ¦    2 700    ¦                     ¦
¦   +-------------------------------------+-------------+---------------------+
¦   ¦                                     ¦             ¦                     ¦
----+-------------------------------------+-------------+----------------------

Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи
руководителя

Дата                           М.П.


--------------------------------

<1> Постановление Правления ПФР от 31 июля 2006 г. N 192п (ред. от 28 марта 2012 г.) "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению" (Зарегистрировано в Минюсте России 23 октября 2006 г.



Комментарии: