Заявление о предоставлении социальных(-ой) услуг(-и)

                           Руководителю ___________________________________
                                      (наименование территориального органа
                                               Пенсионного фонда РФ)

                           От _____________________________________________
                                    (Ф.И.О., дата рождения заявителя)
                           ________________________________________________
                               (вид документа, удостоверяющего личность
                                  заявителя, серия и номер документа,
                                 кем выдан документ, дата его выдачи)

                           Страховой N индивидуального лицевого счета _____

                           Вариант. _______________________________________
                                             (Ф.И.О. представителя)
                           ________________________________________________
                               (вид документа, удостоверяющего личность
                                представителя, серия и номер документа,
                                 кем выдан документ, дата его выдачи)
                           ________________________________________________
                               (наименование документа, подтверждающего
                              полномочия представителя (номер документа,
                               кем выдан документ, дата его выдачи)) <1>


ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан прошу предоставить социальные услуги, предусмотренные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", в полном объеме.

Вариант. В соответствии с пунктом 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан прошу предоставить социальные услуги, предусмотренные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, частично, а именно (отметить необходимые одну или две услуги):

1) обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения (либо специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов);

2) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний;

3) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.



И с 1 января _________ года направлять на ее (их) оплату сумму (часть суммы) ежемесячной денежной выплаты <2>.



Мне разъяснены права, касающиеся предоставления набора социальных услуг полностью, либо одной социальной услуги, либо двух социальных услуг.



Подпись заявителя _____________________________________



"___"_____________ ____ г.



--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается представителем гражданина или законным представителем несовершеннолетнего либо недееспособного лица.

<2> В соответствии с п. 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328, заявление о предоставлении набора социальных услуг, предусмотренных пунктами 1, 1.1 и 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления.



Комментарии: