Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Образцы по теме: Заявление, Здравоохранение

Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552



Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
                              (заполняется
                         лицензирующим органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      ГОРОДА МОСКВЫ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)

__________________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом  психотропных  веществ,  внесенных в Список III  в  соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
______________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________
____________________, предоставленная ____________________________________,
  (регистрационный)                   (наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по __________________
<*> осуществляемой в части:

---------------------------------------------------------------------------
¦Разработки   ¦          ¦Хранения   ¦          ¦Распределения ¦          ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Производства ¦          ¦Перевозок  ¦          ¦Приобретения  ¦          ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Изготовления ¦          ¦Отпуска    ¦          ¦Использования ¦          ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Переработки  ¦          ¦Реализации ¦          ¦Уничтожения   ¦          ¦
--------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------


Заявитель:



---------------------------------------------------------------------------
¦1  ¦Организационно-правовая форма   ¦                                    ¦
¦   ¦и полное наименование           ¦                                    ¦
¦   ¦юридического лица               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического   ¦                                    ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового     ¦                                    ¦
¦   ¦индекса)                        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5  ¦Почтовый адрес                  ¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя лицензии  ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6  ¦Адреса мест осуществления       ¦1.                                  ¦
¦   ¦лицензируемого вида             ¦2.                                  ¦
¦   ¦деятельности (с указанием       ¦3.                                  ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7  ¦Основной государственный        ¦                                    ¦
¦   ¦регистрационный номер записи    ¦                                    ¦
¦   ¦о государственной регистрации   ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8  ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице     ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦   ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________    ¦
¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9  ¦Государственный регистрационный ¦                                    ¦
¦   ¦номер                           ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10 ¦Данные документа,               ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения   ¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦изменений в сведения            ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦   ¦о юридическом лице в Единый     ¦Бланк: серия ________ N ________    ¦
¦   ¦государственный реестр          ¦                                    ¦
¦   ¦юридических лиц                 ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер         ¦                                    ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12 ¦Данные документа о постановке   ¦Выдан _____________________________ ¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет     ¦___________________________________ ¦
¦   ¦в налоговом органе              ¦     (орган, выдавший документ)     ¦
¦   ¦                                ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦   ¦                                ¦Бланк: серия ________ N _________   ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13 ¦Наименование, код подразделения,¦_________________________________   ¦
¦   ¦адрес налоговой инспекции       ¦Код подразделения _______________   ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции _______   ¦
¦   ¦                                ¦_________________________________   ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
¦   ¦(при наличии)                   ¦                                    ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------


--------------------------------

<*> Нужное указать.



в лице ___________________________________________________________________,
                  ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить   лицензию   на  деятельность,  связанную  с  оборотом
психотропных    веществ,   внесенных   в   Список   III;   на  обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 200__ г.            Руководитель
                                        организации-заявителя
                                        _____________________
                                             ФИО, подпись

                                        М.П.


Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
                                             ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
                                      наименование соискателя лицензии
                                                (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
                                      наименование лицензирующего органа
принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие
документы  для  предоставления  лицензии  на   осуществление  деятельности,
связанной  с  оборотом психотропных   веществ,  внесенных  в   Список   III
в  соответствии   с   Федеральным   законом  от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ
"О  наркотических  средствах  и  психотропных веществах";  на  обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование документа                         ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов:            ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право     ¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание      ¦       ¦             ¦
¦   ¦использования помещений, для осуществления     ¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦       ¦             ¦
¦   ¦веществ                                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право     ¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание      ¦       ¦             ¦
¦   ¦использования оборудования, для осуществления  ¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦       ¦             ¦
¦   ¦веществ                                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦       ¦             ¦
¦   ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о       ¦       ¦             ¦
¦   ¦принятии к исполнению платежа (в размере 300   ¦       ¦             ¦
¦   ¦рублей) за рассмотрение заявления о            ¦       ¦             ¦
¦   ¦предоставлении лицензии                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦<*> Копия сертификата специалиста,             ¦       ¦             ¦
¦   ¦подтверждающего соответствующую                ¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональную подготовку руководителя       ¦       ¦             ¦
¦   ¦юридического лица или руководителя             ¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствующего подразделения юридического    ¦       ¦             ¦
¦   ¦лица                                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦<*> Копии документов об образовании лиц,       ¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляющих деятельность, связанную         ¦       ¦             ¦
¦   ¦с оборотом психотропных веществ, а также о     ¦       ¦             ¦
¦   ¦квалификации фармацевтических и медицинских    ¦       ¦             ¦
¦   ¦работников                                     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦<*> Копии справок, выданных учреждениями       ¦       ¦             ¦
¦   ¦государственной или муниципальной системы      ¦       ¦             ¦
¦   ¦здравоохранения, об отсутствии у работников    ¦       ¦             ¦
¦   ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией,        ¦       ¦             ¦
¦   ¦хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии¦       ¦             ¦
¦   ¦среди указанных работников лиц, признанных     ¦       ¦             ¦
¦   ¦непригодными к осуществлению отдельных видов   ¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональной деятельности и деятельности,  ¦       ¦             ¦
¦   ¦связанной с источниками повышенной опасности   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦<*> Копия заключения органов по контролю       ¦       ¦             ¦
¦   ¦за оборотом наркотических средств и            ¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ об отсутствии у           ¦       ¦             ¦
¦   ¦работников, которые в силу своих служебных     ¦       ¦             ¦
¦   ¦обязанностей получат доступ непосредственно    ¦       ¦             ¦
¦   ¦к наркотическим средствам и психотропным       ¦       ¦             ¦
¦   ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦       ¦             ¦
¦   ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦       ¦             ¦
¦   ¦тяжкое преступление или преступление, связанное¦       ¦             ¦
¦   ¦с незаконным оборотом наркотических средств и  ¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ, в том числе совершенное  ¦       ¦             ¦
¦   ¦вне пределов Российской Федерации, а равно о   ¦       ¦             ¦
¦   ¦том, что указанным работникам не предъявлено   ¦       ¦             ¦
¦   ¦обвинение в совершении преступлений, связанных ¦       ¦             ¦
¦   ¦с незаконным оборотом наркотических средств и  ¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦<*> Копия заключения органов по контролю       ¦       ¦             ¦
¦   ¦за оборотом наркотических средств и            ¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ о соответствии            ¦       ¦             ¦
¦   ¦установленным требованиям объектов и помещений,¦       ¦             ¦
¦   ¦в которых осуществляется деятельность,         ¦       ¦             ¦
¦   ¦связанная с оборотом психотропных веществ      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------


--------------------------------

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.



Документы сдал: ___________________   Документы принял: ___________________
___________________________________   _____________________________________
      ФИО, должность, подпись                ФИО, должность, подпись

                                        М.П.


Комментарии: