Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Образцы по теме: Заявление, Здравоохранение

Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552



Регистрационный номер ___________________________ от ______________________
                              (заполняется
                         лицензирующим органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      ГОРОДА МОСКВЫ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
            о переоформлении документа, подтверждающего наличие
        лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных
       веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
            законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
                    средствах и психотропных веществах"

___ <*> разработка          ___ <*> хранение          ___ <*> распределение
___ <*> производство        ___ <*> перевозка         ___ <*> приобретение
___ <*> изготовление        ___ <*> отпуск            ___ <*> использование
___ <*> переработка         ___ <*> реализация        ___ <*> уничтожение

Регистрационный N ______________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
        на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____________ <*> изменением наименования юридического лица
_____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
                  деятельности юридическим лицом
_____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

                             Заявитель

----------------------------------------------------------------------------------------
¦   ¦Сведения о заявителе          ¦Сведения о лицензиате    ¦Сведения о правопреемнике¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Организационно-правовая       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦форма и полное наименование   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦юридического лица             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Сокращенное наименование <*>  ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Фирменное наименование <*>    ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Место нахождения юридического ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Адреса мест осуществления     ¦1. Адрес: _____________  ¦1. Адрес: _____________  ¦
¦   ¦лицензируемого вида           ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦деятельности                  ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦2. Вид обособленного     ¦Основание изменения:     ¦
¦   ¦                              ¦объекта:                 ¦_______________________  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦2. Вид обособленного     ¦
¦   ¦                              ¦                         ¦объекта:                 ¦
¦   ¦                              ¦                         ¦_______________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Почтовый адрес юридического   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦лица (с указанием почтового   ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦индекса)                      ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Основной государственный      ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер записи  ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦о государственной регистрации ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Данные документа,             ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦сведений о юридическом лице в ¦   (орган, выдавший      ¦   (орган, выдавший      ¦
¦   ¦Единый государственный реестр ¦       документ)         ¦       документ)         ¦
¦   ¦юридических лиц               ¦Дата выдачи ___________  ¦Дата выдачи ___________  ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия __________  ¦Бланк: серия __________  ¦
¦   ¦                              ¦N _____________________  ¦N _____________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦9  ¦Идентификационный номер       ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦налогоплательщика             ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Наименование, код             ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦подразделения, адрес налоговой¦Код подразделения _____  ¦Код подразделения _____  ¦
¦   ¦инспекции (с указанием        ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦почтового индекса)            ¦Адрес налоговой          ¦Адрес налоговой          ¦
¦   ¦                              ¦инспекции _____________  ¦инспекции _____________  ¦
¦   ¦                              ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________  ¦Выдан _________________  ¦
¦   ¦юридического лица на учет в   ¦_______________________  ¦_______________________  ¦
¦   ¦налоговом органе              ¦   (орган, выдавший      ¦   (орган, выдавший      ¦
¦   ¦                              ¦       документ)         ¦       документ)         ¦
¦   ¦                              ¦Дата выдачи ___________  ¦Дата выдачи ___________  ¦
¦   ¦                              ¦Бланк: серия __________  ¦Бланк: серия __________  ¦
¦   ¦                              ¦N _____________________  ¦N _____________________  ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Государственный               ¦                         ¦                         ¦
¦   ¦регистрационный номер         ¦                         ¦                         ¦
+---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Данные документа,             ¦Выдан _______________________________________      ¦
¦   ¦подтверждающего внесение      ¦            (орган, выдавший документ)             ¦
¦   ¦изменений в сведения о        ¦Дата выдачи _________________________________      ¦
¦   ¦юридическом лице, содержащиеся¦Бланк: серия _____________ N ________________      ¦
¦   ¦в Едином государственном      ¦                                                   ¦
¦   ¦реестре юридических лиц       ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс      ¦                                                   ¦
+---+------------------------------+---------------------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты       ¦                                                   ¦
¦   ¦(при наличии)                 ¦                                                   ¦
----+------------------------------+----------------------------------------------------


--------------------------------

<*> Нужное указать.



в лице ___________________________________________________________________,
                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление  деятельности, связанной  с  оборотом  психотропных  веществ,
внесенных  в  Список III в соответствии с Федеральным законом  от 8  января
1998 г.  N  3-ФЗ  "О  наркотических  средствах   и психотропных веществах".
    Копию платежного  поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  100  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
                                                           Ф.И.О., подпись

                                                      М.П.


Комментарии: