Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Образцы по теме: Заявление, Росздравнадзор

Приложение N 8 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 N 3311-Пр/07



                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении дубликата/копии документа,
        подтверждающего наличие лицензии на осуществление
         деятельности по производству медицинской техники

------------------------------------------------------------------
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное         ¦           ¦
¦    ¦наименование юридического лица/Фамилия, имя,   ¦           ¦
¦    ¦отчество (в случае, если имеется), данные      ¦           ¦
¦    ¦документа, удостоверяющего личность            ¦           ¦
¦    ¦индивидуального предпринимателя                ¦           ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица;            ¦           ¦
¦    ¦Место жительства индивидуального               ¦           ¦
¦    ¦предпринимателя                                ¦           ¦
¦    ¦(с указанием почтового индекса)                ¦           ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 3. ¦Основной государственный регистрационный номер ¦           ¦
¦    ¦записи о государственной регистрации           ¦           ¦
¦    ¦(для индивидуального предпринимателя),         ¦           ¦
¦    ¦Государственный регистрационный номер          ¦           ¦
¦    ¦(для юридического лица)                        ¦           ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 4. ¦Идентификационный номер налогоплательщика      ¦           ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии  ¦           ¦
¦    ¦(с указанием почтового индекса)                ¦           ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 6. ¦Адреса мест осуществления деятельности         ¦           ¦
¦    ¦(с указанием почтового индекса)                ¦           ¦
+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ 7. ¦Контактный телефон, факс                       ¦           ¦
-----+-----------------------------------------------+------------

в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   дубликат     документа,    подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на производство медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
*    Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9   Федерального   закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г.                             М.П.


Комментарии: