Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Образцы по теме: Заявление, Росздравнадзор

Приложение N 7 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 N 3311-Пр/07



                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении выписки из реестра лицензий
          на осуществление деятельности по производству
                       медицинской техники

------------------------------------------------------------------
¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦                   ¦
¦    ¦наименование юридического лица/        ¦                   ¦
¦    ¦Фамилия, имя, отчество                 ¦                   ¦
¦    ¦(в случае, если имеется)               ¦                   ¦
¦    ¦индивидуального предпринимателя        ¦                   ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица;    ¦                   ¦
¦    ¦Место жительства индивидуального       ¦                   ¦
¦    ¦предпринимателя                        ¦                   ¦
¦    ¦(с указанием почтового индекса)        ¦                   ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 3. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя   ¦                   ¦
¦    ¦лицензии (с указанием почтового        ¦                   ¦
¦    ¦индекса)                               ¦                   ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 4. ¦Адреса мест осуществления деятельности,¦                   ¦
¦    ¦телефон (с указанием почтового индекса)¦                   ¦
+----+---------------------------------------+-------------------+
¦ 5. ¦Контактный телефон, факс               ¦                   ¦
-----+---------------------------------------+--------------------

в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   выписку   из   реестра     лицензий     на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
*    Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14  Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N 128-ФЗ    "О
лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г.                           М.П.


Комментарии: