Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по производству медицинской техники

Образцы по теме: Заявление, Росздравнадзор

Приложение N 2 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 N 3311-Пр/07



Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
             лицензии на деятельность по производству
                       медицинской техники

    регистрационный N ____, выданного ____________________________
                                             (наименование
                                         лицензирующего органа)
                  на срок с __________ по ____________

    в связи с:
    ____________ <*>    реорганизацией    юридического    лица   в
    форме преобразования
    ____________ <*>  изменением  наименования  юридического  лица
    или имени индивидуального предпринимателя
    ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
    или места жительства индивидуального предпринимателя
    ____________ <*>   изменением   адресов   мест   осуществления
    лицензируемого  вида  деятельности   юридическим   лицом   или
    индивидуальным предпринимателем
    ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

------------------------------------------------------------------
¦   ¦ Сведения о заявителе ¦   Сведения о    ¦     Сведения о    ¦
¦   ¦                      ¦   лицензиате    ¦   правопреемнике  ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1.¦Организационно-       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦правовая форма и      ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦полное наименование   ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦юридического          ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦лица/Фамилия, имя,    ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦отчество (в случае,   ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦если имеется), данные ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦документа,            ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦удостоверяющего       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦личность              ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 2.¦Сокращенное           ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦наименование <*>      ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦(если имеется)        ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование¦                 ¦                   ¦
¦   ¦<*>                   ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 4.¦Место нахождения      ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦юридического лица;    ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦Место жительства      ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦(с указанием почтового¦                 ¦                   ¦
¦   ¦индекса)              ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 5.¦Адреса мест           ¦1. Адрес:        ¦1. Адрес: _________¦
¦   ¦осуществления         ¦_________________¦2. Адрес: _________¦
¦   ¦лицензируемого вида   ¦2. Адрес:        ¦Основание          ¦
¦   ¦деятельности          ¦_________________¦изменения:         ¦
¦   ¦(с указанием          ¦                 ¦___________________¦
¦   ¦почтового индекса)    ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦(с указанием оснований¦                 ¦                   ¦
¦   ¦изменения адресов мест¦                 ¦                   ¦
¦   ¦осуществления         ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦деятельности).        +-----------------+-------------------+
¦   ¦Перечень медицинской  ¦ N ¦Наиме- ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦
¦   ¦техники, на           ¦п/п¦нование¦регистрации ¦нормативного¦
¦   ¦производство которой  ¦   ¦изделия¦и разрешении¦документа   ¦
¦   ¦выдана лицензия, с    ¦   ¦       ¦к применению¦            ¦
¦   ¦указанием сведений о  ¦   ¦       ¦ изделия в  ¦            ¦
¦   ¦регистрации и         ¦   ¦       ¦медицинской ¦            ¦
¦   ¦разрешении к          ¦   ¦       ¦  практике  ¦            ¦
¦   ¦применению изделий в  +---+-------+------------+------------+
¦   ¦медицинской практике, ¦1. ¦       ¦            ¦            ¦
¦   ¦обозначений           ¦2. ¦       ¦            ¦            ¦
¦   ¦нормативных           ¦   ¦       ¦            ¦            ¦
¦   ¦документов.           ¦   ¦       ¦            ¦            ¦
+---+----------------------+---+-------+------------+------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес        ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦лицензии (с указанием ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦почтового индекса)    ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 7.¦Основной              ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦государственный       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦записи о              ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦государственной       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦регистрации (для      ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦предпринимателя),     ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦Государственный       ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦(для юридического     ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦лица)                 ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 8.¦Данные документа,     ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦   ¦подтверждающего факт  ¦_________________¦___________________¦
¦   ¦внесения сведений о   ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦
¦   ¦юридическом лице в    ¦    документ)    ¦     документ)     ¦
¦   ¦Единый государственный¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦
¦   ¦реестр юридических лиц¦_________________¦___________________¦
¦   ¦или индивидуальном    ¦Бланк:           ¦Бланк:             ¦
¦   ¦предпринимателе в     ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦   ¦Единый государственный¦N _______________¦N _________________¦
¦   ¦реестр индивидуальных ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦предпринимателей      ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 9.¦Идентификационный     ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦номер                 ¦                 ¦                   ¦
¦   ¦налогоплательщика     ¦                 ¦                   ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦10.¦Наименование, код     ¦Код подразделения¦Код подразделения  ¦
¦   ¦подразделения, адрес  ¦_________________¦___________________¦
¦   ¦налоговой инспекции   ¦Адрес налоговой  ¦Адрес налоговой    ¦
¦   ¦(с указанием почтового¦инспекции        ¦инспекции          ¦
¦   ¦индекса)              ¦_________________¦___________________¦
¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦11.¦Данные документа о    ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦   ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦
¦   ¦на учет в налоговом   ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦
¦   ¦органе                ¦    документ)    ¦     документ)     ¦
¦   ¦                      ¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦
¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦
¦   ¦                      ¦Бланк:           ¦Бланк:             ¦
¦   ¦                      ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦   ¦                      ¦N _______________¦N _________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦12.¦Данные документа,     ¦Выдан _______________________________¦
¦   ¦подтверждающего факт  ¦        (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦внесения изменений в  ¦Дата выдачи _________________________¦
¦   ¦сведения о юридическом¦Бланк: серия __________ N ___________¦
¦   ¦лице в Единый         ¦                                     ¦
¦   ¦государственный реестр¦                                     ¦
¦   ¦юридических лиц или   ¦                                     ¦
¦   ¦индивидуальном        ¦                                     ¦
¦   ¦предпринимателе в     ¦                                     ¦
¦   ¦Единый государственный¦                                     ¦
¦   ¦реестр индивидуальных ¦                                     ¦
¦   ¦предпринимателей      ¦                                     ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон,   ¦                                     ¦
¦   ¦факс лицензиата       ¦                                     ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной     ¦                                     ¦
¦   ¦почты                 ¦                                     ¦
¦   ¦(если имеется)        ¦                                     ¦
----+----------------------+--------------------------------------

    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,
           ФИО, должность руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                  ФИО, должность,
                                                      подпись

                                                       М.П.


Комментарии: