Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Образцы по теме: Заявление, Росздравнадзор

Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 N 3311-Пр/07



Регистрационный номер: ______________________________ от _________
                         (заполняется лицензирующим
                                  органом)

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    --- О   предоставлении лицензии на осуществление  деятельности
    ¦ ¦ по производству медицинской техники
    ---

    --- Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
    ¦ ¦ деятельности по производству медицинской техники N ______,
    --- предоставленной __________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
на срок действия с _________ по ___________

------------------------------------------------------------------
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и      ¦                      ¦
¦   ¦полное наименование юридического     ¦                      ¦
¦   ¦лица/Фамилия, имя, отчество (в       ¦                      ¦
¦   ¦случае, если имеется), данные        ¦                      ¦
¦   ¦документа, удостоверяющего личность  ¦                      ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя      ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*>         ¦                      ¦
¦   ¦(если имеется)                       ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*>           ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического лица;  ¦                      ¦
¦   ¦Место жительства индивидуального     ¦                      ¦
¦   ¦предпринимателя                      ¦                      ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦                      ¦
¦   ¦лицензии                             ¦                      ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления            ¦1.                    ¦
¦   ¦деятельности                         ¦2.                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 7.¦Основной государственный             ¦                      ¦
¦   ¦регистрационный номер записи о       ¦                      ¦
¦   ¦государственной регистрации (для     ¦                      ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя),    ¦                      ¦
¦   ¦Государственный регистрационный номер¦                      ¦
¦   ¦(для юридического лица)              ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего    ¦Выдан                 ¦
¦   ¦факт внесения сведений о юридическом ¦______________________¦
¦   ¦лице в Единый государственный реестр ¦   орган, выдавший    ¦
¦   ¦юридических лиц или индивидуальном   ¦       документ       ¦
¦   ¦предпринимателе в Единый             ¦Дата выдачи __________¦
¦   ¦государственный реестр индивидуальных¦Бланк:серия ____ N ___¦
¦   ¦предпринимателей                     ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер              ¦                      ¦
¦   ¦налогоплательщика                    ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,     ¦Код подразделения     ¦
¦   ¦адрес налоговой инспекции            ¦______________________¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦Адрес налоговой       ¦
¦   ¦                                     ¦инспекции             ¦
¦   ¦                                     ¦______________________¦
¦   ¦                                     ¦______________________¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке        ¦Выдан ________________¦
¦   ¦соискателя лицензии (лицензиата) на  ¦______________________¦
¦   ¦учет в налоговом органе              ¦   орган, выдавший    ¦
¦   ¦                                     ¦       документ       ¦
¦   ¦                                     ¦Дата выдачи __________¦
¦   ¦                                     ¦Бланк: серия ___ N ___¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс соискателя  ¦                      ¦
¦   ¦лицензии/лицензиата                  ¦                      ¦
+---+-------------------------------------+----------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты              ¦                      ¦
¦   ¦(если имеется)                       ¦                      ¦
----+-------------------------------------+-----------------------

    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить лицензию на осуществление   деятельности   по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление  деятельности  по  производству  медицинской техники
(нужное подчеркнуть).
    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                            ФИО, подпись

"__" _________ 200_ г.                           М.П.

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
                                      ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
                                  наименование соискателя лицензии
                                           (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
                                     наименование лицензирующего
                                               органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии    (приложения   к   лицензии,     переоформления)     на
осуществление деятельности по производству медицинской техники

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Наименование документа         ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                       ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии    ¦      ¦             ¦
¦   ¦(приложения к лицензии)                ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов     ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 3.¦Документ, подтверждающий уплату        ¦      ¦             ¦
¦   ¦государственной пошлины за рассмотрение¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензирующим органом заявления о      ¦      ¦             ¦
¦   ¦предоставлении лицензии (переоформление¦      ¦             ¦
¦   ¦документа, подтверждающего наличие     ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензии)                              ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 4.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦
¦   ¦право собственности или иное законное  ¦      ¦             ¦
¦   ¦основание использования помещений для  ¦      ¦             ¦
¦   ¦осуществления лицензируемой            ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельности                           ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 5.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦
¦   ¦право собственности или иное законное  ¦      ¦             ¦
¦   ¦основание использования оборудования   ¦      ¦             ¦
¦   ¦для осуществления лицензируемой        ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельности                           ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 6.¦<*> Копии документов, свидетельствующих¦      ¦             ¦
¦   ¦о поверке и (или) калибровке средств   ¦      ¦             ¦
¦   ¦измерений                              ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 7.¦<*> Копии патентов Российской Федерации¦      ¦             ¦
¦   ¦или лицензионных договоров, разрешающих¦      ¦             ¦
¦   ¦производство и продажу патентованной   ¦      ¦             ¦
¦   ¦медицинской техники                    ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 8.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦
¦   ¦регистрацию медицинской техники,       ¦      ¦             ¦
¦   ¦которую соискатель лицензии готов      ¦      ¦             ¦
¦   ¦производить                            ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 9.¦<*> Копии документов о высшем или      ¦      ¦             ¦
¦   ¦среднем профессиональном (техническом) ¦      ¦             ¦
¦   ¦образовании, о стаже работы по         ¦      ¦             ¦
¦   ¦соответствующей специальности не менее ¦      ¦             ¦
¦   ¦3 лет и повышении квалификации         ¦      ¦             ¦
¦   ¦специалистов, ответственных за         ¦      ¦             ¦
¦   ¦производство и качество медицинской    ¦      ¦             ¦
¦   ¦техники не реже одного раза в 5 лет    ¦      ¦             ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо, представляющее   ¦      ¦             ¦
¦   ¦документы на лицензирование            ¦      ¦             ¦
----+---------------------------------------+------+--------------

    --------------------------------
    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________
_____________________________   __________________________________
   ФИО, должность, подпись           ФИО, должность, подпись

М.П.


Комментарии: