Запрос (заявление) в Департамент культурного наследия о предоставлении государственной услуги по предоставлению сведений из Городского реестра недвижимого культурного наследия и Историко-культурного опорного плана города Москвы

Приложение к Административному регламенту предоставления Департаментом культурного наследия города Москвы государственной услуги по предоставлению сведений из Городского реестра недвижимого культурного наследия и Историко-культурного опорного плана города Москвы



     Сведения о заявителе:             Кому адресован документ:

_________________________________      Департамент культурного наследия
(организационно-правовая форма,        города Москвы
       наименование, адрес
(местонахождение) юридического
лица или фамилия, имя, отчество
(в случае если имеется), адрес
(место жительства) физического
   лица или индивидуального
       предпринимателя

в лице: (для юридических лиц)
_________________________________
 (инициалы, фамилия руководителя
   или иного уполномоченного
представителя юридического лица)

Документ, удостоверяющий личность
_________________________________
        (вид документа)
_________________________________
         (серия, номер)
_________________________________
       (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания
(местонахождение)
_________________________________

Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактная информация
Телефон _________________________
Адрес электронной почты
_________________________________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

    Прошу предоставить государственную услугу  по  предоставлению  сведений
из   Городского    реестра    недвижимого    культурного      наследия    и
Историко-культурного опорного плана города Москвы, а именно <1>:
    выписку из Городского реестра недвижимого культурного наследия;
    фрагмент  Историко-культурного  опорного плана города Москвы по объекту
недвижимости, расположенному по адресу: ___________________________________
___________________________________________________________________________
            (адрес объекта недвижимости по данным организации,
          осуществляющей государственный технический учет и (или)
    техническую инвентаризацию объектов градостроительной деятельности)

    --------------------------------
    <1> Нужное подчеркнуть.

    Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной
услуги, прилагаются.
    Конечный результат предоставления государственной услуги прошу <2>:
    вручить лично;
    направить  по  месту фактического  проживания (местонахождению) в форме
документа на бумажном носителе;
    направить по электронной почте;
    представить  с  использованием  Портала государственных и муниципальных
услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

    Отказ в предоставлении государственной услуги прошу <3>:
    вручить лично;
    направить  по  месту фактического проживания  (местонахождению) в форме
документа на бумажном носителе;
    направить по электронной почте;
    представить  с  использованием  Портала государственных и муниципальных
услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Заместитель руководителя       ________________  ___________________
Департамента культурного           (подпись)     (инициалы, фамилия)
наследия города Москвы

"____" ___________ 201__ г.

       Запрос принят:

__________________________
   (Инициалы, фамилия
    должностного лица,
 уполномоченного на прием
         запроса)

__________________________
          (подпись)

"____" ___________ 201__ г.

    --------------------------------
    <2> Нужное подчеркнуть.
    <3> Нужное  подчеркнуть.


Комментарии: