Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги (приложение к типовому административному регламенту предоставления государственных услуг города Москвы)

Приложение к Типовому административному регламенту



Сведения о заявителе:                     Кому адресован документ:
_____________________________________     _________________________________
(ФИО, полное наименование организации          (наименование органа
   и организационно-правовой формы           исполнительной власти города
      юридического лица) в лице:              Москвы, государственного
        (для юридических лиц)                 учреждения города Москвы,
                                             государственного унитарного
                                              предприятия города Москвы)
                                          _________________________________
_____________________________________                (должность)
    (ФИО руководителя или иного           _________________________________
      уполномоченного лица)                    (ФИО должностного лица)
Документ, удостоверяющий
личность
__________________ (вид документа)
___________________ (серия, номер)
________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
_________________________________
Сведения о государственной
регистрации
юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ____________________
Контактная информация
тел. _______________________
эл. почта __________________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

   Прошу предоставить государственную услугу ______________________________
_____________________________________.
(наименование государственной услуги)


Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).



      Подпись
_____________________             _________________________________________
                                           (расшифровка подписи)
    Дата _______________
    Запрос принят:
ФИО должностного лица,
уполномоченного на
прием запроса

      Подпись
_____________________             _________________________________________
                                           (расшифровка подписи)
    Дата _______________


Комментарии: