Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к проведению мероприятий по надзору"

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги в городе Москве "Выдача свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к проведению мероприятий по надзору"



                                                      Председателю Комитета
                                                      ветеринарии города
                                                      Москвы
                                                      _____________________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

    Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  свидетельства об
аккредитации  граждан  и  организаций,  привлекаемых  Комитетом ветеринарии
города Москвы к проведению мероприятий по надзору".
    1. Кому _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
   форма юридического лица или ФИО физического лица или индивидуального
                        предпринимателя, ИНН, ОГРН)
    2. Место нахождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и место осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
                            юридического лица)
    3. Основной    государственный    регистрационный    номер   записи   о
государственной регистрации юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
    о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
    4. Место жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указываются почтовый адрес места жительства физического лица,
индивидуального предпринимателя, номера телефона, факса, адреса электронной
  почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица,
                     индивидуального предпринимателя)
    5. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
                            в налоговом органе)
    6. Заявляемый   срок    действия    свидетельства    об    аккредитации
_________________
    7.  Аккредитация  в  качестве  эксперта, экспертной организации (нужное
подчеркнуть),   привлекаемых   к  проведению  мероприятий  по  надзору  при
осуществлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются сфера государственного надзора и перечень видов деятельности
   (работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий
                                по надзору)

___________________________________________________________________________

    Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной
услуги, прилагаются.

______________________  ___________________________________________________
       (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос принят:
___________________________________________________________________________
   (подпись и ФИО должностного лица, ответственного за прием документов)
Дата ______________


Комментарии: