Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы"

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги в городе Москве "Выдача свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории города Москвы"



                                                Председателю Комитета
                                                ветеринарии города Москвы
                                                ___________________________
                                                ул. Донская, 37, корп. 3,
                                                Москва, 115419
                                                от _______________________,
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                Тел./факс: ________________
                                                E-mail: ___________________
                                                Паспорт серия _____________
                                                N _________________________
                                                Кем выдан _________________
                                                Дата выдачи ____________ г.
                                                Адрес постоянной
                                                регистрации: ______________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

    Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  свидетельства  о
регистрации    специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося
предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".
    Документы    и    (или)    информация,    необходимые   для   получения
государственной услуги, прилагаются.
    В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  14  мая 1993 г.
N 4979-1 "О ветеринарии", постановлением Правительства Москвы от 17 октября
2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы,
и  осуществлении  контроля  за их деятельностью" прошу Вас зарегистрировать
меня, ____________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество, ИНН)
в   качестве   специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося
предпринимательской  деятельностью на территории города Москвы, по оказанию
следующих   видов  ветеринарных   услуг   (согласно   приложению  к Запросу
(заявлению): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (указываются виды ветеринарных услуг)
Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты на территории города
Москвы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (название объекта (вет. клиника, диспетчерский пункт и т.д.),
                   его наименование, фактический адрес)
Стаж работы по специальности ______________________________________________
                                             (лет, месяцев)

___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. специалиста, дата, подпись)

Дата _______________

Запрос принят:
___________________________________________________________________________
   (подпись, ФИО должностного лица, ответственного за прием документов)

Дата  ______________


Комментарии: