Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"

Приложение 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции

     Сведения о заявителе:                       Кому адресован документ:
_______________________________                Департамент торговли и услуг
  (ФИО руководителя или иного                         города Москвы
     уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность
____________________ (вид документа)
_____________________ (серия, номер)
________________________ (кем выдан)
______________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:
_____________________________________
Сокращенное наименование
юридического лица:
_____________________________________
Юридический адрес:
_____________________________________
Место нахождения объекта:
_____________________________________
Сведения о постановке на налоговый
учет юридического лица:
ИНН _________________________________
Сведения о государственной
регистрации юридического лица:
ОГРН ________________________________
Наименование банка __________________
Номер р/с: __________________________
Контактная информация:
Тел. ________________________________
Адрес эл. почты _____________________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

    Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

    Выдачи лицензии                     ----
                                        ----
    Переоформления лицензии             ----
                                        ----
    Выдачи дубликата лицензии           ----
                                        ----
    Продления срока действия лицензии   ----
                                        ----
    Лицензируемый вид деятельности:
_____________________________________________.
    Вид продукции, предполагаемой к реализации: __________________________.
    Лицензия испрашивается на срок: ______________________________________.
    Документы    и    (или)    информация,    необходимые   для   получения
государственной, услуги прилагаются.
    Конечный  результат предоставления государственной услуги прошу (нужное
выбрать):

    Вручить при личном обращении        ----
                                        ----
    Направить по электронной почте      ----
                                        ----
    Представить с использованием        ----
    Портала государственных и           ----
    муниципальных услуг (функций)
    города Москвы в форме
    электронного документа

    Отказ   в  приеме  запроса  и  документов,  необходимых  для  получения
государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

    Сообщить устно                      ----
                                        ----
    Оформить в установленном порядке    ----
    и вручить при личном обращении      ----

    Направить по адресу местонахождения ----
    объекта в форме документа на        ----
    бумажном носителе

    Направить по электронной почте      ----
                                        ----
    Представить с использованием        ----
    Портала государственных и           ----
    муниципальных услуг (функций)
    города Москвы в форме
    электронного документа

    Решение  о  приостановлении предоставления государственной услуги прошу
(нужное выбрать):

    Сообщить устно                      ----
                                        ----
    Оформить в установленном порядке    ----
    и вручить при личном обращении      ----

    Направить по адресу местонахождения ----
    объекта в форме документа на        ----
    бумажном носителе

    Направить по электронной почте      ----
                                        ----
    Представить с использованием        ----
    Портала государственных и           ----
    муниципальных услуг (функций)
    города Москвы в форме
    электронного документа

    Отказ в предоставлении государственной услуги прошу (нужное выбрать):

    Сообщить устно                      ----
                                        ----
    Оформить в установленном порядке    ----
    и вручить при личном обращении      ----

    Направить по адресу местонахождения ----
    объекта в форме документа на        ----
    бумажном носителе

    Направить по электронной почте      ----
                                        ----
    Представить с использованием        ----
    Портала государственных и           ----
    муниципальных услуг (функций)
    города Москвы в форме
    электронного документа

    Адреса   обособленных   подразделений   юридического  лица,  в  которых
планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности:
     1)
     2)
     3)
     4) и т.д.

Подпись __________________           ______________________________________
                                             (расшифровка подписи)
Дата _______________

     Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса:
___________________________________________________________________________

Подпись __________________           ______________________________________
                                             (расшифровка подписи)
Дата _______________


Комментарии: