Бланк заявления о включении некоммерческой организации в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента

Приложение N 1 к Порядку ведения реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента

БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В РЕЕСТР НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦1¦
                                                                      L-+--

В _________________________________________________________________________
         (наименование органа, в который представляется заявление)

             Заявление о включении некоммерческой организации
         в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции
                            иностранного агента

---------------------------------------------------------------------------
¦   1    ¦Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции      ¦
¦        ¦иностранного агента                                             ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  1.1   ¦Полное наименование              ¦                              ¦
¦        ¦                                 +------------------------------+
¦        ¦                                 ¦                              ¦
+--------+---------------------------------+------------------------------+
¦  1.2   ¦Основной государственный            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦        ¦регистрационный номер (ОГРН) <*>    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦        ¦                                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  1.3   ¦Учетный номер <*>                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬       ¦
¦        ¦                                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       ¦
¦        ¦                                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦   2    ¦Заявление представлено в соответствии с:                        ¦
¦        ¦пунктом 5 статьи 13.1 Федерального закона                   --- ¦
¦        ¦от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"        ¦ ¦ ¦
¦        ¦                                                            --- ¦
¦        ¦частью шестой статьи 21 Федерального закона                 --- ¦
¦        ¦от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"        ¦ ¦ ¦
¦        ¦                                                            --- ¦
¦        ¦пунктом 7 статьи 32 Федерального закона                     --- ¦
¦        ¦от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"        ¦ ¦ ¦
¦        ¦                                                            --- ¦
¦        ¦частью шестой статьи 29 Федерального закона                 --- ¦
¦        ¦от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"        ¦ ¦ ¦
¦        ¦                                                            --- ¦
¦        ¦                   (нужное отметить знаком "V")                 ¦
---------+-----------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*> Указывается при наличии.

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦2¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦   3    ¦Цели политической деятельности, осуществляемой на территории    ¦
¦        ¦Российской Федерации                                            ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.1   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.2   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.3   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.4   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.5   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.6   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.7   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.8   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.9   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.10  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.11  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.12  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.13  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.14  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.15  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.16  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.17  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.18  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.19  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  3.20  ¦                                                                ¦
---------+-----------------------------------------------------------------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦3¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦   4    ¦Виды политической деятельности, осуществляемой на территории    ¦
¦        ¦Российской Федерации                                            ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.1   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.2   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.3   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.4   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.5   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.6   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.7   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.8   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.9   ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.10  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.11  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.12  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.13  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.14  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.15  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.16  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.17  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.18  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.19  ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  4.20  ¦                                                                ¦
---------+-----------------------------------------------------------------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦4¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦   5    ¦Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого    ¦
¦        ¦поступления) денежных средств и иного имущества                 ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  5.1   ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного     ¦
¦        ¦государства                                                     ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.1.1  ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.1.2  ¦Наименование государственного органа иностранного      ¦        ¦
¦        ¦государства                                            ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.1.3  ¦Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и  ¦        ¦
¦        ¦иного имущества                                        ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦  5.2   ¦Международная или иностранная организация                       ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.2.1  ¦Полное наименование                                    ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.2.2  ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.2.3  ¦Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и  ¦        ¦
¦        ¦иного имущества                                        ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦  5.3   ¦Иностранный гражданин                                           ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.3.1  ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.3.2  ¦Гражданство                                            ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.3.3  ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.3.4  ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.3.5  ¦Реквизиты документа - основания предоставления         ¦        ¦
¦        ¦денежных средств и иного имущества                     ¦        ¦
---------+-------------------------------------------------------+---------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦5¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦  5.4   ¦Лицо без гражданства                                            ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.4.1  ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.4.2  ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.4.3  ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской       ¦        ¦
¦        ¦Федерации (при наличии)                                ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.4.4  ¦Реквизиты документа - основания предоставления денежных¦        ¦
¦        ¦средств                                                ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦  5.5   ¦Уполномоченное лицо                                             ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.5.1  ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.5.2  ¦Гражданство (при наличии)                              ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.5.3  ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.5.4  ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской       ¦        ¦
¦        ¦Федерации (при наличии)                                ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.5.5  ¦Основание полномочия                                   ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.5.6  ¦Реквизиты документа - основания предоставления денежных¦        ¦
¦        ¦средств                                                ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.5.7  ¦Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо     ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦5.5.7.1 ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного     ¦
¦        ¦государства                                                     ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Наименование государственного органа иностранного      ¦        ¦
¦        ¦государства                                            ¦        ¦
---------+-------------------------------------------------------+---------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦6¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦5.5.7.2 ¦Международная или иностранная организация                       ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Полное наименование                                    ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦5.5.7.3 ¦Иностранный гражданин                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Гражданство                                            ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦5.5.7.4 ¦Лицо без гражданства                                            ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
---------+-------------------------------------------------------+---------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦7¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦  5.6.  ¦Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и     ¦
¦        ¦иное имущество от иностранных источников                        ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.6.1  ¦Полное наименование                                    ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦ 5.6.2  ¦Основной государственный           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  ¦
¦        ¦регистрационный номер (ОГРН)       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
¦        ¦                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5.6.3  ¦Субъект, от которого получены денежные средства и иное          ¦
¦        ¦имущество                                                       ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦5.6.3.1 ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного     ¦
¦        ¦государства                                                     ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Наименование государственного органа иностранного      ¦        ¦
¦        ¦государства                                            ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦5.6.3.2 ¦Международная или иностранная организация                       ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Полное наименование                                    ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦5.6.3.3 ¦Иностранный гражданин                                           ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Гражданство                                            ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
---------+-------------------------------------------------------+---------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦8¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦5.6.3.4 ¦Лицо без гражданства                                            ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦5.6.3.5 ¦Уполномоченное лицо                                             ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Гражданство (при наличии)                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Основание полномочия                                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо     ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного     ¦
¦        ¦государства                                                     ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Наименование государственного органа иностранного      ¦        ¦
¦        ¦государства                                            ¦        ¦
---------+-------------------------------------------------------+---------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦0¦9¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦        ¦Международная или иностранная организация                       ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Полное наименование                                    ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Наименование иностранного государства                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Иностранный гражданин                                           ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Гражданство                                            ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Лицо без гражданства                                            ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
---------+-------------------------------------------------------+---------

                                                                      --T-¬
                                                             Страница ¦1¦0¦
                                                                      L-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦   6    ¦Сведения о заявителе                                            ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  6.1   ¦Лицо, выступающее заявителем при государственной           ---  ¦
¦        ¦регистрации некоммерческой организации, выполняющей        ¦ ¦  ¦
¦        ¦функции иностранного агента                                ---  ¦
¦        ¦Лицо, имеющее право действовать без доверенности           ---  ¦
¦        ¦от имени некоммерческой организации, выполняющей           ¦ ¦  ¦
¦        ¦функции иностранного агента                                ---  ¦
¦        ¦                  (нужное отметить знаком "V")                  ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦  6.2   ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии)                   ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦  6.3   ¦Гражданство (при наличии)                              ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦  6.4   ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид        ¦        ¦
¦        ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные       ¦        ¦
¦        ¦сведения)                                              ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦  6.5   ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦
¦        ¦наличии)                                                        ¦
¦        +----------------------------------------------------------------+
¦        ¦Почтовый индекс                                        ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Субъект Российской Федерации                           ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Район                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Город                                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Населенный пункт                                       ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Улица (проспект, переулок и т.д.)                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Номер дома (владение)                                  ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Корпус (строение)                                      ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Квартира                                               ¦        ¦
¦        +-------------------------------------------------------+--------+
¦        ¦Контактный телефон                                     ¦        ¦
+--------+-------------------------------------------------------+--------+
¦   7    ¦Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны     ¦
¦        ¦                                                  ------------- ¦
¦        ¦                                        Заявитель ¦           ¦ ¦
¦        ¦                                                  ------------- ¦
¦        ¦                                                    (подпись)   ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦   8    ¦Заявление представлено                                          ¦
¦        ¦                                                           ---  ¦
¦        ¦непосредственно                                            ¦ ¦  ¦
¦        ¦                                                           ---  ¦
¦        ¦                                                           ---  ¦
¦        ¦в виде почтового отправления с описью вложения             ¦ ¦  ¦
¦        ¦                                                           ---  ¦
¦        ¦                                                           ---  ¦
¦        ¦в форме электронных документов с использованием            ¦ ¦  ¦
¦        ¦информационно-телекоммуникационных сетей общего            ---  ¦
¦        ¦пользования, в том числе сети Интернет, включая                 ¦
¦        ¦Единый портал государственных и муниципальных                   ¦
¦        ¦услуг                                                           ¦
¦        ¦                  (нужное отметить знаком "V")                  ¦
---------+-----------------------------------------------------------------


Комментарии: