Анкета застрахованного лица. Форма N АДВ-1 (образец заполнения)

Образцы по теме: Анкета, Пенсия, Страхование
                                                   ---------------
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦
                                                   ---------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦         Корнилаева                                             ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦         Лариса                                                 ¦
¦Имя      -------------------------                              ¦
¦         Валерьевна                                             ¦
¦Отчество -------------------------                              ¦
¦         ж                                                      ¦
¦Пол      --- (м/ж)                                              ¦
¦               13      января    1987                           ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года                      ¦
¦Место рождения:            Топориха                             ¦
¦   город (село, дер., ...) ----------------------------------   ¦
¦                           Поимский                             ¦
¦   район                   ----------------------------------   ¦
¦                                                                ¦
¦   область (край,          Пензенская                           ¦
¦   респ., ...)             ----------------------------------   ¦
¦                           Российская Федерация                 ¦
¦   страна                  ----------------------------------   ¦
¦                           Российская Федерация                 ¦
¦Гражданство                ----------------------------------   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦                    603147       Тверская обл.                  ¦
¦Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   ¦
¦регистрации  Тверь г. Восточная ул. д. 18 кв. 22                ¦
¦             ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     ¦
¦             2148245                                            ¦
¦Телефоны     ------------------------------------------------   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              паспорт                                           ¦
¦Вид документа -----------------------------------------------   ¦
¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦             22 99               152369                         ¦
¦Серия, номер ------------------- ----------------------------   ¦
¦             15      февраля     2000                           ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      ¦
¦             Калининским РОВД                                   ¦
¦Кем выдан    ------------------------------------------------   ¦
¦             г. Твери                                           ¦
¦             ------------------------------------------------   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
 19      июля    2010              застрахованного лица Корнилаева
"--" ----------- ---- года                              ----------


Комментарии: