Анкета застрахованного лица. Форма N АДВ-1 (образец заполнения)

Образцы по теме: Анкета, Пенсия, Страхование
                                                   ---------------
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦
                                                   ---------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦         Большаков                                              ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦         Иван                                                   ¦
¦Имя      -------------------------                              ¦
¦         Иванович                                               ¦
¦Отчество -------------------------                              ¦
¦          м                                                     ¦
¦Пол      --- (м/ж)                                              ¦
¦               25       июня     1987                           ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦                           Рязань                               ¦
¦   город (село, дер., ...) ----------------------------------   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦   страна                  __________________________________   ¦
¦Гражданство                __________________________________   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦                    390035       Рязанская обл., Рязань г.,     ¦
¦Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   ¦
¦             Новоселов ул., д. 5, кв. 75                        ¦
¦регистрации  ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     ¦
¦Телефоны     ________________________________________________   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              паспорт России                                    ¦
¦Вид документа -----------------------------------------------   ¦
¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦             61 04               444444                         ¦
¦Серия, номер ------------------- ----------------------------   ¦
¦             15      октября     2005                           ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      ¦
¦             Железнодорожным РОВД г. Рязани                     ¦
¦Кем выдан    ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
 23      ИЮНЯ    2009                                    Большаков
"--" ----------- ---- года         застрахованного лица ----------


Комментарии: