Анкета застрахованного лица. Форма N АДВ-1 (образец заполнения)

Образцы по теме: Анкета, Пенсия, Страхование
                                                   ---------------
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦
                                                   ---------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦         МАЙСКАЯ                                                ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦         ОЛЬГА                                                  ¦
¦Имя      -------------------------                              ¦
¦         ПЕТРОВНА                                               ¦
¦Отчество -------------------------                              ¦
¦          Ж                                                     ¦
¦Пол      --- (м/ж)                                              ¦
¦               03     ФЕВРАЛЯ    1961                           ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦                           ИРКУТСК                              ¦
¦   город (село, дер., ...) ----------------------------------   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ                 ¦
¦   страна                  ----------------------------------   ¦
¦                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ                 ¦
¦Гражданство                ----------------------------------   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦                    664033       ИРКУТСК                        ¦
¦Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   ¦
¦             УЛ. ЛЕРМОНТОВА Д. 10 КВ. 5                         ¦
¦регистрации  ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     ¦
¦             8(3952)419670                                      ¦
¦Телефоны     ------------------------------------------------   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              ПАСПОРТ                                           ¦
¦Вид документа -----------------------------------------------   ¦
¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦             2505 652325                                        ¦
¦Серия, номер ------------------------------------------------   ¦
¦             25  МАРТА           2002                           ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      ¦
¦             УВД ОКТЯБРЬСКОГО РАЙОНА Г. ИРКУТСКА                ¦
¦Кем выдан    ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
 04     АПРЕЛЯ   2013                                     Майская
"--" ----------- ---- года         застрахованного лица ----------


Комментарии: