Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Приложение N 2 к Административному регламенту (п. 15) предоставления Федеральным агентством морского и речного транспорта государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений личности моряка членам экипажей морских судов, судов смешанного (река-море) плавания и судов рыбопромыслового флота



___________________________________________________________________________
     (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление
                             на согласование)

                                                              -------------
Исх. N ______ от _________ 20__ г.                            ¦   Место   ¦
                                                              ¦    для    ¦
                                                              ¦ фотографии¦
                                                              ¦           ¦
                                                              ¦(заверяется¦
                                                              ¦  печатью) ¦
                                                              -------------

                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать фамилию, имя, отчество, если они изменялись, когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ______________________ 3. Пол _______________
4. Место рождения _________________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
                                     (индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) _________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
                                               (паспорт, вид на жительство
                                                 в Российской Федерации)
серия __________ номер __________________ выдан "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии _______ N __________________________
выдан "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
10. Получение    удостоверения    личности   моряка:   первичное,    взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11. Выписка  из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности
за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:

---------------------------------------------------------------------------
¦  Месяц и год ¦    Должность и место работы с    ¦Местонахождение (адрес)¦
+--------------+указанием министерства (ведомства)¦     предприятия,      ¦
¦поступ-¦уволь-¦ без сокращений, номера войсковой ¦     организации,      ¦
¦ления  ¦нения ¦              части               ¦    войсковой части    ¦
+-------+------+----------------------------------+-----------------------+
¦       ¦      ¦                                  ¦                       ¦
--------+------+----------------------------------+------------------------

                                       (Оборотная сторона анкеты-заявления)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Месяц и год ¦    Должность и место работы с    ¦Местонахождение (адрес)¦
+--------------+указанием министерства (ведомства)¦     предприятия,      ¦
¦поступ-¦уволь-¦ без сокращений, номера войсковой ¦     организации,      ¦
¦ления  ¦нения ¦              части               ¦    войсковой части    ¦
+-------+------+----------------------------------+-----------------------+
¦       ¦      ¦                                  ¦                       ¦
+-------+------+----------------------------------+-----------------------+
¦       ¦      ¦                                  ¦                       ¦
+-------+------+----------------------------------+-----------------------+
¦       ¦      ¦                                  ¦                       ¦
--------+------+----------------------------------+------------------------

Сведения,  указанные   в   анкете-заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность, трудовой книжкой и мореходной книжкой.

"__" _________ 20__ г.    _________________________________________________
                              (подпись, инициалы, фамилия руководителя
                          организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я  предупрежден,  что  сообщение ложных сведений  в  анкете-заявлении   или
представление  поддельных  документов влечет ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.

                                      ---------------------------
"__" _________ 20__ г.                ¦                         ¦
       (дата)                         ¦                         ¦
                                      ---------------------------
                                          (подпись заявителя)

Я, _________________________________________________ разрешаю использование
своих персональных данных, биометрического  шаблона  отпечатков  пальцев  и
цифровой  фотографии,  в  том  числе  их  передачу  иммиграционным и другим
компетентным  органам  иностранных  государств, при необходимости решения в
моих  интересах  вопросов,  связанных  с  идентификацией  моей  личности  с
использованием удостоверения личности моряка.

                                      ---------------------------
"__" _________ 20__ г.                ¦                         ¦
       (дата)                         ¦                         ¦
                                      ---------------------------
                                          (подпись заявителя)

Дата приема
документов "__" _________ 20__ г.               Регистрационный N _________
_____________________________________________  ____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление)  (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS __________  "__" _______ 20__ г.
                                            (указать     (дата оформления)
                                             номер)


Комментарии: