Анкета-заявка жителя Московской области на предоставление ему социальной карты

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Московской области по оказанию государственной услуги по выдаче, замене и прекращению действия в установленном порядке социальных карт жителя Московской области

                                АНКЕТА-ЗАЯВКА

            ------------------                     --------------      ---
  Фамилия:  ¦                ¦  Дата рождения:     ¦            ¦ Пол: ¦ ¦
            ------------------                     --------------      ---
            ------------------                     -----------------------
  Имя:      ¦                ¦  Место рождения:    ¦                     ¦
            ------------------                     -----------------------
            ------------------                     -----------------------
  Отчество: ¦                ¦  Контактный телефон:¦                     ¦
            ------------------                     -----------------------
--------------------------------T------------------------------------------
¦  Адрес регистрации:       ¦   ¦Адрес проживания                         ¦
¦ --------------------------+   +---------------------------------------- ¦
¦ ¦                         ¦   ¦                                       ¦ ¦
¦ ---------------------------   ----------------------------------------- ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Документ, удостоверяющий   ¦   ¦          Выпуск осуществляется:         ¦
¦личность:                  ¦   ¦                                         ¦
¦ ------------------------- ¦   ¦                                     --- ¦
¦ ¦                       ¦ ¦   ¦За счет денежных средств держателя   ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------- ¦   ¦карты:                               +-+ ¦
¦                           ¦   ¦Бесплатно                            ¦ ¦ ¦
¦                 --------- ¦   ¦                                     --- ¦
¦  Серия и номер: ¦       ¦ ¦   ¦                                         ¦
¦                 --------- ¦   ¦                                         ¦
¦                   ------- ¦   ¦                           ------------- ¦
¦  Выдан:           ¦     ¦ ¦   ¦Соц. идент. номер:         ¦           ¦ ¦
¦                   ------- ¦   ¦                           ------------- ¦
¦ ------------------------- ¦   ¦                           ------------- ¦
¦ ¦                       ¦ ¦   ¦Страх. номер ПФ:           ¦           ¦ ¦
¦ ------------------------- ¦   ¦                           ------------- ¦
+---------------------------+   +-----------------------------------------+
¦Медицинский полис:         ¦   ¦Пенсионное удостоверение:                ¦
¦                 --------- ¦   ¦               ------------------------- ¦
¦Серия и номер:   ¦       ¦ ¦   ¦Серия и номер: ¦                       ¦ ¦
+-----------------+-------+-+   +---------------+------------------------ ¦
¦                   ------- ¦   ¦                                -------- ¦
¦  Выдан:           ¦     ¦ ¦   ¦          Выдан:                ¦      ¦ ¦
¦                   ------- ¦   ¦                                -------- ¦
¦ ------------------------- ¦   ¦          ------------------------------ ¦
¦ ¦                       ¦ ¦   ¦          ¦                            ¦ ¦
+-+-----------------------+-+---+----------+----------------------------+-+
¦Код         ¦Наименование льготной категории       ¦Дата     ¦Дата       ¦
¦            ¦                                      ¦начала   ¦окончания  ¦
+------------+--------------------------------------+---------+-----------+
¦            ¦                                      ¦         ¦           ¦
+------------+--------------------------------------+---------+-----------+
¦            ¦                                      ¦         ¦           ¦
+------------+--------------------------------------+---------+-----------+
¦            ¦                                      ¦         ¦           ¦
+------------+--------------------------------------+---------+-----------+
¦            ¦                                      ¦         ¦           ¦
+------------+--------------------------------------+---------+-----------+
¦            ¦                                      ¦         ¦           ¦
+------------+--------------------------------------+---------+-----------+
¦            ¦                                      ¦         ¦           ¦
-------------+--------------------------------------+---------+------------

                                 ------------------
                      Подпись    ¦                ¦
                     заявителя:  ¦                ¦
                                 ------------------
Прошу выдать мне Социальную карту
Согласен с сообщением сведений
о моем праве на льготы для
изготовления карты.
Достоверность сведений подтверждаю.
С правилами по выпуску
и использованию социальных карт
ознакомлен, согласен и обязуюсь
их исполнять.
                                      -------- ____________________________
                          Дата        ¦      ¦ подпись ответственного лица,
                          заполнения: ¦      ¦      заверяющего данные
                                      --------
                               Без подписи анкета-заявка не принимается
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦        КОРЕШОК БЛАНКА АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ (передается заявителю)              ¦
¦               -----------------------                     --------------+
¦ Заявитель:    ¦                     ¦ Дата рождения:      ¦             ¦
¦               -----------------------                     --------------+
¦               -----------------------                                   ¦
¦ Идент. номер: ¦                     ¦                                   ¦
¦               -----------------------                                   ¦
¦               -----------------------                     --------------+
¦ Дата          ¦                     ¦ Подпись сотрудника: ¦             ¦
¦ заполнения:   ¦                     ¦                     ¦             ¦
----------------+---------------------+---------------------+--------------


Комментарии: