Анкета заявителя, зарегистрированного на территории Московской области в качестве налогоплательщика и претендующего на получение займа в Фонде развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 6 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области



Анкета Заявителя

---------------------------------------------------------------------------
¦                Дата            ¦                                        ¦
---------------------------------+-----------------------------------------


1. Сведения о Заявителе



---------------------------------------------------------------------------
¦Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации бизнеса                                                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сайт Заявителя                                                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦www.                                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес регистрации                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Фактический адрес                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Городской номер телефона Заявителя                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1)               2)                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Система налогообложения (общая, УСНО, ЕНВД, ЕСХН)                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид деятельности Заявителя:                                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Вид деятельности                 ¦Доля вида         ¦Опыт работы в       ¦
¦                                 ¦деятельности в    ¦данном бизнесе      ¦
¦                                 ¦общем объеме, %   ¦                    ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦                                 ¦                  ¦                    ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦                                 ¦                  ¦                    ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦                                 ¦                  ¦                    ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦Наличие имеющихся лицензий       ¦Год выдачи        ¦Год окончания       ¦
¦                                 ¦лицензии          ¦действия лицензии   ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦                                 ¦                  ¦                    ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦                                 ¦                  ¦                    ¦
+---------------------------------+------------------+--------------------+
¦                                 ¦                  ¦                    ¦
----------------------------------+------------------+---------------------


2. Отношения Заявителя с банками и заемные средства



---------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о действующих банковских кредитах:                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма       ¦Наименование¦Сумма текущей ¦Дата  ¦Дата    ¦Вид обеспечения ¦
¦кредита и   ¦банка-      ¦задолженности ¦выдачи¦возврата¦(залог основных ¦
¦процентная  ¦кредитора   ¦              ¦      ¦        ¦средств, товаров¦
¦ставка в    ¦            ¦              ¦      ¦        ¦в обороте,      ¦
¦соответствии¦            ¦              ¦      ¦        ¦имущества,      ¦
¦с условиями ¦            ¦              ¦      ¦        ¦поручительство  ¦
¦кредитных   ¦            ¦              ¦      ¦        ¦и т.п.)         ¦
¦договоров   ¦            ¦              ¦      ¦        ¦                ¦
+------------+------------+--------------+------+--------+----------------+
¦            ¦            ¦              ¦      ¦        ¦                ¦
+------------+------------+--------------+------+--------+----------------+
¦            ¦            ¦              ¦      ¦        ¦                ¦
+------------+------------+--------------+------+--------+----------------+
¦            ¦            ¦              ¦      ¦        ¦                ¦
+------------+------------+--------------+------+--------+----------------+
¦Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает:      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Организация/физическое лицо             ¦Сумма          ¦Срок возврата   ¦
¦                                        ¦предоставленных¦                ¦
¦                                        ¦средств        ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦                                        ¦               ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦                                        ¦               ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦                                        ¦               ¦                ¦
-----------------------------------------+---------------+-----------------


3. Сведения о текущей деятельности Заявителя



-------------------------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о недвижимости:                                                                 ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
¦Тип помещения ¦С -      ¦Наименование  ¦Адрес  ¦Площадь¦Арендная  ¦Договор с указанием   ¦
¦(офис,        ¦собств., ¦арендодателя  ¦(город,¦       ¦плата,    ¦арендодателя и даты   ¦
¦магазин,      ¦А -      ¦(собственника)¦улица, ¦       ¦стоимость,¦окончания договора.   ¦
¦склад и т.д.) ¦аренда   ¦              ¦дом,   ¦       ¦руб.      ¦Правоустанавливающие  ¦
¦              ¦         ¦              ¦офис,  ¦       ¦          ¦документы             ¦
¦              ¦         ¦              ¦станция¦       ¦          ¦                      ¦
¦              ¦         ¦              ¦метро) ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+
¦              ¦         ¦              ¦       ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+
¦              ¦         ¦              ¦       ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+
¦              ¦         ¦              ¦       ¦       ¦          ¦                      ¦
+--------------+---------+--------------+-------+-------+----------+----------------------+
¦Сведения о прочем имуществе Заявителя                                                    ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Кол-во¦С -     ¦Наименование   ¦Адрес, по  ¦Фактическая¦Договор с указанием ¦
¦(офисная    ¦(шт.) ¦собств.,¦арендодателя   ¦которому   ¦(рыночная) ¦арендодателя и даты ¦
¦мебель, орг.¦      ¦А -     ¦(собственника) ¦расположено¦стоимость, ¦окончания договора. ¦
¦техника и   ¦      ¦аренда  ¦               ¦имущество  ¦руб.       ¦Правоустанавливающие¦
¦пр.)        ¦      ¦        ¦               ¦           ¦           ¦документы           ¦
+------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
¦            ¦      ¦        ¦               ¦           ¦           ¦                    ¦
+------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
¦            ¦      ¦        ¦               ¦           ¦           ¦                    ¦
+------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
¦            ¦      ¦        ¦               ¦           ¦           ¦                    ¦
-------------+------+--------+---------------+-----------+-----------+---------------------


4. Информация о структуре бизнеса



---------------------------------------------------------------------------
¦Общее количество        ¦                                                ¦
¦сотрудников             ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Средний уровень         ¦                                                ¦
¦заработной платы на     ¦                                                ¦
¦предприятии, руб.       ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Планируемое увеличение  ¦                                                ¦
¦количества рабочих мест ¦                                                ¦
¦в результате реализации ¦                                                ¦
¦проекта                 ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Основные поставщики:                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Вид        ¦Доля от ¦Срок     ¦Условия расчетов    ¦Форма   ¦
¦            ¦продукции  ¦объема  ¦сотрудни-¦                    ¦расчетов¦
¦            ¦(что       ¦поставок¦чества   +--------------------+--------+
¦            ¦поставляет)¦        ¦         ¦Предоплата¦Рассрочка¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦платежа  ¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦(в днях) ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦Общее количество        ¦                                                ¦
¦поставщиков             ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Основные покупатели:                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Вид        ¦Доля от ¦Срок     ¦Условия расчетов    ¦Форма   ¦
¦            ¦продукции  ¦объема  ¦сотрудни-¦                    ¦расчетов¦
¦            ¦(что       ¦продаж  ¦чества   +--------------------+--------+
¦            ¦покупает)  ¦        ¦         ¦Предоплата¦Рассрочка¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦платежа  ¦        ¦
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦(в днях) ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦            ¦           ¦        ¦         ¦          ¦         ¦        ¦
+------------+-----------+--------+---------+----------+---------+--------+
¦Общее количество        ¦                                                ¦
¦покупателей             ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Сезонность работы (при ее наличии указать периоды высокого и низкого     ¦
¦сезонов и причины их возникновения):                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ)                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦   ---                                                                   ¦
¦да ¦ ¦                                                                   ¦
¦   ---                                                                   ¦
¦    ---                                                                  ¦
¦нет ¦ ¦                                                                  ¦
¦    ---                                                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наличие благодарственных писем, дипломов, почетных грамот и пр.,         ¦
¦подтверждающих репутацию Заявителя                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦   ---                                                                   ¦
¦да ¦ ¦                                                                   ¦
¦   ---                                                                   ¦
¦    ---                                                                  ¦
¦нет ¦ ¦                                                                  ¦
¦    ---                                                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наличие судебных решений или разбирательств в отношении Заявителя и/или  ¦
¦руководства Заявителя - юридического лица                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦   ---                                                                   ¦
¦да ¦ ¦                                                                   ¦
¦   ---                                                                   ¦
¦    ---                                                                  ¦
¦нет ¦ ¦                                                                  ¦
¦    ---                                                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------


Заявляю, что данная Анкета представлена в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а представленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.



Руководитель _________________     Главный бухгалтер
                                   (счетный работник) _____________________

                     М.П.


Комментарии: