Анкета поручителя в Фонде развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства Московской области - физического лица

Приложение N 7 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области



Анкета Поручителя - физического лица

---------------------------------------------------------------------------
¦Я подтверждаю, что все сообщенные мной в Анкете сведения, необходимые для¦
¦заключения со мной договора, соответствуют действительности на           ¦
¦нижеуказанную дату                                                       ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦"___" _____________ 20__ года                                            ¦
---------------------------------------------------------------------------

1. Ф.И.О. Поручителя ______________________________________________________
2. Место и год рождения ___________________________________________________
3. Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________________
___________________________________________________________________________
4. Место регистрации ______________________________________________________
5. Место фактического проживания __________________________________________
6. Место постоянной работы ________________________________________________
- фактический адрес предприятия ___________________________________________
- должность _______________________________________________________________
- срок работы на последнем месте __________________________________________
7. Место дополнительной работы ____________________________________________
- фактический адрес предприятия ___________________________________________
- должность _______________________________________________________________
- срок работы на последнем месте __________________________________________
8. Контактная информация:
- городской телефон рабочий: __________________________________;
- городской телефон домашний: __________________________________;
- мобильный телефон: ___________________________;
- e-mail: _________________________________.
11. Семейное положение ____________________________________________________
12. Количество членов семьи ______________, в том числе иждивенцев ________
13. Доходы (руб. в месяц):
заработная плата Поручителя по основному месту работы - __________________;
заработная плата Поручителя по дополнительному месту работы - ____________;
заработная плата супруга(-и) Поручителя - ______________________;
прочие доходы семьи - ________________________.
14. Имеете ли Вы кредит?

   ----
Да ¦  ¦
   ----

---------------------------------------------------------------------------
¦Название  ¦Первоначальная¦Остаток долга, ¦Ежемесячный    ¦Дата окончания ¦
¦Банка     ¦сумма кредита,¦руб.           ¦платеж по      ¦выплат по      ¦
¦          ¦руб.          ¦               ¦кредиту, руб.  ¦кредиту, руб.  ¦
+----------+--------------+---------------+---------------+---------------+
¦          ¦              ¦               ¦               ¦               ¦
+----------+--------------+---------------+---------------+---------------+
¦          ¦              ¦               ¦               ¦               ¦
+----------+--------------+---------------+---------------+---------------+
¦          ¦              ¦               ¦               ¦               ¦
-----------+--------------+---------------+---------------+----------------

    ----
Нет ¦  ¦
    ----

15. Недвижимость, находящаяся в собственности

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид                  ¦Доля в         ¦Площадь      ¦Примерная стоимость, ¦
¦                     ¦собственности  ¦             ¦тыс. руб.            ¦
+---------------------+---------------+-------------+---------------------+
¦Квартира             ¦               ¦             ¦                     ¦
+---------------------+---------------+-------------+---------------------+
¦Земельный участок    ¦               ¦             ¦                     ¦
¦без строения         ¦               ¦             ¦                     ¦
+---------------------+---------------+-------------+---------------------+
¦Земельный участок    ¦               ¦             ¦                     ¦
¦со строением         ¦               ¦             ¦                     ¦
+---------------------+---------------+-------------+---------------------+
¦Гараж                ¦               ¦             ¦                     ¦
----------------------+---------------+-------------+----------------------

16. Автотранспорт, находящийся в собственности:

---------------------------------------------------------------------------
¦Марка           ¦В собственности¦По генеральной ¦Год       ¦Гос. рег.    ¦
¦                ¦               ¦доверенности   ¦выпуска   ¦номер        ¦
+----------------+---------------+---------------+----------+-------------+
¦                ¦               ¦               ¦          ¦             ¦
+----------------+---------------+---------------+----------+-------------+
¦                ¦               ¦               ¦          ¦             ¦
+----------------+---------------+---------------+----------+-------------+
¦                ¦               ¦               ¦          ¦             ¦
-----------------+---------------+---------------+----------+--------------

17. Наличие судебных решений или разбирательств:

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид решения                ¦Дата принятия решения¦Исполнение решения     ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦                           ¦                     ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦                           ¦                     ¦                       ¦
+---------------------------+---------------------+-----------------------+
¦                           ¦                     ¦                       ¦
----------------------------+---------------------+------------------------

    Дата: __________________________

    Подпись Поручителя: _____________________/_____________________/


Комментарии: