Анкета организаций на участие в тендере по предоставлению медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования (образец заполнения)

Примерный образец



---------------------------------------------------------------------------
¦                        ¦                Исходящий документ              ¦
¦                        +------------------------------------------------+
¦                        ¦Проект     ¦ОАО "Ноктюрн"                       ¦
¦                        +-----------+------------------------------------+
¦      ОАО "Ноктюрн"     ¦Документ   ¦Запрос котировок для услуг          ¦
¦                        +-----------+------------------------------------+
¦                        ¦Дата       ¦20.01.2010                          ¦
¦                        +-----------+------------------------------------+
¦                        ¦Версия     ¦1                                   ¦
+------------------------+-----------+------------------------------------+
¦  Анкета организаций на участие в тендере по предоставлению медицинских  ¦
¦         услуг по договору добровольного медицинского страхования        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦         Наименование пункта        ¦ Сведения о претенденте на оказание ¦
¦                                    ¦               услуги               ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Наименование юридического лица с    ¦Общероссийское страховое акционерное¦
¦указанием организационно-правовой   ¦общество "Капитал-страхование"      ¦
¦формы                               ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Краткое наименование юридического   ¦ОСАО "Капитал-страхование"          ¦
¦лица                                ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Регистрация (указать орган,         ¦Свидетельство о регистрации от      ¦
¦зарегистрировавший предприятие, и   ¦15 марта 1991 г. N 2222,            ¦
¦данные свидетельства о регистрации) ¦зарегистрированное по адресу:       ¦
¦                                    ¦Москва, Столярный переулок, д. 5    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата образования                    ¦15 марта 1991 г.                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Почтовый адрес                      ¦Москва, Столярный переулок, д. 5    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Телефон/факс (с кодом города и      ¦(499) 123-65-76                     ¦
¦страны)                             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦URL-адрес веб-сайта компании        ¦www.capital-strahovanie.com         ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Ф.И.О. и должность руководителя     ¦Генеральный директор Швондер И.Ш.   ¦
¦компании                            ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Ф.И.О. и должность представителя,   ¦Начальник отдела по работе с        ¦
¦уполномоченного для решения вопросов¦клиентами Проводкин П.Д.            ¦
¦конкурсного отбора                  ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Адрес электронной почты             ¦provodkin@ya.ru                     ¦
¦представителя (e-mail)              ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Телефон/факс уполномоченного        ¦(499) 123-87-87                     ¦
¦представителя                       ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Телефон, факс, e-mail российского   ¦                  -                 ¦
¦представительства (для зарубежных   ¦                                    ¦
¦компаний)                           ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦                                                    Приложение 1 к Анкете¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦      Требуемая услуга     ¦Стоимость услуги¦  Максимально  ¦Максимальная¦
¦                           ¦  при указанных ¦   возможная   ¦    цена    ¦
¦                           ¦   параметрах   ¦    величина   ¦предложения,¦
¦                           ¦    (включая    ¦   отклонения  ¦    руб.    ¦
¦                           ¦ дополнительные ¦стоимости услуг¦            ¦
¦                           ¦ расходы), руб. ¦   в течение   ¦            ¦
¦                           ¦                ¦    действия   ¦            ¦
¦                           ¦                ¦   контракта   ¦            ¦
¦                           ¦                +---------------+------------+
¦                           ¦                ¦ Сумма,¦   %   ¦            ¦
¦                           ¦                ¦  руб. ¦       ¦            ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Амбулаторно-поликлиническая¦      7 700     ¦   0   ¦   0   ¦    7 700   ¦
¦помощь                     ¦                ¦       ¦       ¦            ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Стоматологическая помощь   ¦      3 400     ¦   0   ¦   0   ¦    3 400   ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Вызов врача на дом         ¦      2 600     ¦   0   ¦   0   ¦    2 600   ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Услуга вызова скорой помощи¦      3 500     ¦   0   ¦   0   ¦    3 500   ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Стационарное лечение       ¦      2 000     ¦   0   ¦   0   ¦    2 000   ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Экстренное                 ¦      2 500     ¦   0   ¦   0   ¦    2 500   ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦Итого                      ¦     21 700     ¦   0   ¦   0   ¦   21 700   ¦
+---------------------------+----------------+-------+-------+------------+
¦                                                Дополнительная информация¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Численность сотрудников     ¦До 1500 чел.     ¦Без масштабного увеличения¦
¦организации, которых        ¦                 ¦                          ¦
¦возможно застраховать, чел. ¦                 ¦                          ¦
+----------------------------+-----------------+--------------------------+
¦Срок договора ДМС, в годах  ¦1 год            ¦Оплата договора           ¦
¦                            ¦                 ¦поквартально - 4 платежа  ¦
+----------------------------+-----------------+--------------------------+
¦Сетевые клиники <*>         ¦                 ¦                          ¦
+----------------------------+-----------------+--------------------------+
¦--------------------------------                                         ¦
¦<*> Перечислить, например Медэкспресс, Медси, "Будь здоров".             ¦
---------------------------------------------------------------------------


Комментарии: