Анкета кандидата в члены Общественной палаты городского округа Химки ОТ общественного объединения либо некоммерческой организации

Приложение N 4 к Положению об Общественной палате городского округа Химки Московской области



                                  АНКЕТА
                      КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ
                     ПАЛАТЫ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ХИМКИ ОТ
            ___________________________________________________
            ___________________________________________________
                  (наименование общественного объединения
                     либо некоммерческой организации)

---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество (если ранее       ¦                           ¦
¦   ¦имелись другие фамилия, имя, отчество,   ¦                           ¦
¦   ¦указать их, когда менялись и где)        ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦2. ¦Число, месяц, год и место рождения       ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦3. ¦Гражданство                              ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦4. ¦Образование (наименование учебного       ¦                           ¦
¦   ¦заведения, дата окончания, номер диплома)¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦5. ¦Ученая степень, звание                   ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦6. ¦Место работы (должность, наименование    ¦                           ¦
¦   ¦организации, телефон)                    ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦7. ¦Домашний адрес и контактный телефон      ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦8. ¦Паспорт или документ, удостоверяющий     ¦                           ¦
¦   ¦личность                                 ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦9. ¦Сведения о наличии (отсутствии)          ¦                           ¦
¦   ¦судимости, снятии судимости, погашенной  ¦                           ¦
¦   ¦судимости либо о наличии решения суда    ¦                           ¦
¦   ¦о признании недееспособным               ¦                           ¦
¦   ¦или ограниченно дееспособным             ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦10.¦Сведения о наградах (если имеются)       ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦11.¦Опыт работы в социальной сфере, стаж     ¦                           ¦
¦   ¦работы в общественных организациях,      ¦                           ¦
¦   ¦участие в законотворческой деятельности, ¦                           ¦
¦   ¦тематические публикации и т.п.           ¦                           ¦
+---+-----------------------------------------+---------------------------+
¦12.¦Рекомендации (если имеются)              ¦                           ¦
----+-----------------------------------------+----------------------------

"____" ____________ 2011 г.                           _____________________
                                                       (подпись кандидата)

    Сведения,   указанные  в  заявлении,  сверены  с  основным  документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и
иными документами.

"____" ____________ 2011 г.   (печать) (подпись руководителя общественного
                                          объединения либо некоммерческой
                                                    организации)


Комментарии: