Анкета кандидата на должность руководителя учреждения, находящегося в ведомственном подчинении Министерства по делам печати и информации Московской области

Приложение N 2.4.2 к Административному регламенту исполнения государственной функции по осуществлению контроля и координации деятельности государственных унитарных предприятий Московской области и государственных бюджетных учреждений Московской области, находящихся в ведомственном подчинении Министерства по делам печати и информации Московской области



                                  АНКЕТА
                       (заполняется собственноручно)
                                                                -----------
1. Фамилия ____________________________________________________ ¦         ¦
   Имя ________________________________________________________ ¦  Фото   ¦
   Отчество ___________________________________________________ ¦         ¦
                                                                -----------

---------------------------------------------------------------------------
¦2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также¦      ¦
¦когда, где и по какой причине изменяли                            ¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город,      ¦      ¦
¦район, область, край, республика)                                 ¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой        ¦      ¦
¦причине)                                                          ¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера  ¦      ¦
¦дипломов.                                                         ¦      ¦
¦Специальность по диплому.                                         ¦      ¦
¦Квалификация по диплому                                           ¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦7. Какими иностранными языками и языками народов Российской       ¦      ¦
¦Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете            ¦      ¦
¦объясняться, владеете свободно)                                   ¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что  ¦      ¦
+------------------------------------------------------------------+------+
¦9. Были ли за границей, где, когда и с какой целью                ¦      ¦
-------------------------------------------------------------------+-------


10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).



---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год       ¦Должность с указанием        ¦Местонахождение         ¦
+------------------+учреждения, организации,     ¦учреждения, организации,¦
¦поступления¦ухода ¦предприятия (независимо от   ¦предприятия             ¦
¦           ¦      ¦собственности и ведомственной¦                        ¦
¦           ¦      ¦принадлежности)              ¦                        ¦
+-----------+------+-----------------------------+------------------------+
¦           ¦      ¦                             ¦                        ¦
+-----------+------+-----------------------------+------------------------+
¦           ¦      ¦                             ¦                        ¦
------------+------+-----------------------------+-------------------------


При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

11. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры):



---------------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Дата, место ¦Место работы, должность.¦Адрес места  ¦
¦родства¦отчество <*> ¦рождения    ¦Адрес места работы      ¦жительства   ¦
+-------+-------------+------------+------------------------+-------------+
¦       ¦             ¦            ¦                        ¦             ¦
+-------+-------------+------------+------------------------+-------------+
¦       ¦             ¦            ¦                        ¦             ¦
--------+-------------+------------+------------------------+--------------


--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.



    12.   Имеются   ли  у  Вас  или  жены  (мужа)  родственники,  постоянно
проживающие  за  границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,
степень  родства, место жительства, с какого времени проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Имеете ли Вы заграничный паспорт __________________________________
___________________________________________________________________________
                     (номер, серия, кем и когда выдан)
    14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
    15. Домашний адрес и номер телефона ___________________________________
___________________________________________________________________________
    16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
                     (номер, серия, кем и когда выдан)
    17.   Дополнительные   сведения  (государственные  награды,  участие  в
выборных  представительных  органах,  а  также  другая  информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе) _______________________________________
    18.  Мне  известно,  что  заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении
меня  проверочных  мероприятий  органами  Федеральной  службы  безопасности
Российской Федерации согласен(на).
"_____" ______________ 200__ г.  Подпись __________________
    (дата заполнения)

Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,
учебе оформляемого соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании, воинской службе

М.П.
___________________________________________________________________________
               (подпись, фамилия работника кадровой службы)
"______" ____________________ 200__ г.


Комментарии: