Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

Приложение N 20 к Методическим указаниям ФОМС



                                    АКТ
                   сверки счетов за медицинскую помощь,
                      оказанную застрахованным лицам

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦     Территориальный фонд обязательного медицинского     ¦                  Медицинская организация                ¦
¦   страхования субъекта Российской Федерации, в котором  ¦                                                         ¦
¦    выдан полис обязательного медицинского страхования   ¦                                                         ¦
+---------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
¦  сальдо на   ¦но-  ¦сумма  ¦опла-  ¦отка- ¦ сальдо на   ¦  сальдо на   ¦ номер ¦сумма ¦опла- ¦отка- ¦  сальдо на  ¦
¦ начало года  ¦мер  ¦счета, ¦чено   ¦зано  ¦ конец года  ¦ начало года  ¦счета, ¦счета,¦чено  ¦зано  ¦  конец года ¦
+--------------+сче- ¦предъ- ¦(руб.) ¦(руб.)+-------------+--------------+ дата  ¦предъ-¦(руб.)¦(руб.)+-------------+
¦   N   ¦сумма ¦та,  ¦явлено ¦       ¦      ¦ N и  ¦сумма ¦  N и  ¦сумма ¦       ¦явлено¦      ¦      ¦  N   ¦ сумма¦
¦и дата ¦(руб.)¦дата ¦(руб.) ¦       ¦      ¦дата  ¦(руб.)¦ дата  ¦(руб.)¦       ¦(руб.)¦      ¦      ¦и дата¦(руб.)¦
¦ счета ¦      ¦     ¦       ¦       ¦      ¦счета ¦      ¦ счета ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦счета ¦      ¦
+-------+------+-----+-------+-------+------+------+------+-------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦   1   ¦  2   ¦  3  ¦   4   ¦   5   ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦   9   ¦  10  ¦  11   ¦  12  ¦  13  ¦  14  ¦  15  ¦  16  ¦
+-------+------+-----+-------+-------+------+------+------+-------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+-------+------+-----+-------+-------+------+------+------+-------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦       ¦      ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+-------+------+-----+-------+-------+------+------+------+-------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦Итого: ¦      ¦     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
--------+------+-----+-------+-------+------+------+------+-------+------+-------+------+------+------+------+-------

    Директор территориального фонда
    обязательного медицинского страхования __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                      __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
                                           М.П.

    Руководитель медицинской
    организации                            __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                      __________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
                                           М.П.


Комментарии: