Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

Приложение N 18 к Методическим указаниям ФОМС



                                    АКТ
           сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной
           застрахованным лицам за пределами субъекта Российской
               Федерации, на территории которого выдан полис
                  обязательного медицинского страхования,
                     по состоянию на ________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Территориальный фонд обязательного медицинского страхования¦   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  ¦
¦            по месту оказания медицинской помощи           ¦  по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования ¦
+-----------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
¦   сальдо     ¦но-  ¦суммы    ¦суммы ¦суммы   ¦   сальдо   ¦   сальдо    ¦ номер ¦суммы   ¦суммы  ¦суммы   ¦ сальдо на конец¦
¦  на начало   ¦мер  ¦счетов,  ¦счетов¦счетов, ¦  на конец  ¦  на начало  ¦счета, ¦счетов, ¦счетов ¦счетов, ¦    отчетного   ¦
¦  отчетного   ¦сче- ¦предъяв- ¦возме-¦отказан-¦  отчетного ¦  отчетного  ¦ дата  ¦предъяв-¦возме- ¦отказан-¦     периода    ¦
¦   периода    ¦та,  ¦ленных   ¦щенных¦ных в   ¦   периода  ¦   периода   ¦       ¦ленных к¦щенных ¦ных в   ¦                ¦
+--------------+дата ¦к возме- ¦(руб.)¦возме-  +------------+-------------+       ¦возмеще-¦(руб.) ¦возме-  +----------------+
¦   N   ¦сумма ¦     ¦щению    ¦      ¦щении   ¦ N и ¦ сумма¦ N и  ¦сумма ¦       ¦нию     ¦       ¦щении   ¦   N   ¦  сумма ¦
¦и дата ¦(руб.)¦     ¦(руб.)   ¦      ¦(руб.)  ¦дата ¦(руб.)¦ дата ¦(руб.)¦       ¦(руб.)  ¦       ¦(руб.)  ¦и дата ¦ (руб.) ¦
¦ счета ¦      ¦     ¦         ¦      ¦        ¦счета¦      ¦счета ¦      ¦       ¦        ¦       ¦        ¦ счета ¦        ¦
+-------+------+-----+---------+------+--------+-----+------+------+------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦   1   ¦  2   ¦  3  ¦    4    ¦  5   ¦   6    ¦  7  ¦   8  ¦  9   ¦  10  ¦  11   ¦   12   ¦  13   ¦   14   ¦  15   ¦   16   ¦
+-------+------+-----+---------+------+--------+-----+------+------+------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦        ¦       ¦        ¦       ¦        ¦
+-------+------+-----+---------+------+--------+-----+------+------+------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦        ¦       ¦        ¦       ¦        ¦
+-------+------+-----+---------+------+--------+-----+------+------+------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦Итого: ¦      ¦     ¦         ¦      ¦        ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦        ¦       ¦        ¦       ¦        ¦
--------+------+-----+---------+------+--------+-----+------+------+------+-------+--------+-------+--------+-------+---------

    Директор территориального фонда
    по месту оказания медицинской помощи ___________ ______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                    ___________ ______________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
                                                     М.П.

    Директор территориального фонда
    по месту выдачи полиса ОМС           ___________ ______________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                    ___________ ______________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
                                                     М.П.


Комментарии: