Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Приложение N 8 к Методическим указаниям ФОМС



                       АКТ N ___ от ________ 20__ г.
           сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
                  обязательного медицинского страхования

                 по состоянию на _____________ 20__ года
                                    (месяц)

______________________________________ ____________________________________
 (наименование территориального фонда  (наименование страховой медицинской
      обязательного медицинского              организации (филиала))
             страхования)

                                                                     (руб.)
---------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦     Наименование показателя     ¦  По данным  ¦    По данным     ¦
¦ п/п  ¦                                 ¦  страховой  ¦ территориального ¦
¦      ¦                                 ¦ медицинской ¦      фонда       ¦
¦      ¦                                 ¦ организации ¦  обязательного   ¦
¦      ¦                                 ¦  (филиала)  ¦   медицинского   ¦
¦      ¦                                 ¦             ¦   страхования    ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦1.    ¦Остаток целевых средств в        ¦             ¦                  ¦
¦      ¦страховой медицинской организации¦             ¦                  ¦
¦      ¦на начало месяца,                ¦             ¦        x         ¦
¦      ¦в том числе:                     ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦2.    ¦Объем поступивших (направленных) ¦             ¦                  ¦
¦      ¦целевых средств всего, в том     ¦             ¦                  ¦
¦      ¦числе:                           ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦2.1.  ¦по дифференцированным подушевым  ¦             ¦                  ¦
¦      ¦нормативам                       ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦2.2.  ¦за счет остатка целевых средств, ¦             ¦                  ¦
¦      ¦возвращенных в территориальный   ¦             ¦                  ¦
¦      ¦фонд в предыдущие периоды        ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦2.3.  ¦из средств нормированного        ¦             ¦                  ¦
¦      ¦страхового запаса                ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦3.    ¦Объем поступивших средств,       ¦             ¦                  ¦
¦      ¦предназначенных на расходы на    ¦             ¦                  ¦
¦      ¦ведение дела страховой           ¦             ¦                  ¦
¦      ¦медицинской организации          ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦4.    ¦Средства, поступившие из         ¦             ¦                  ¦
¦      ¦медицинских организаций в        ¦             ¦                  ¦
¦      ¦результате применения к ним      ¦             ¦                  ¦
¦      ¦санкций за нарушения, выявленные ¦             ¦                  ¦
¦      ¦при проведении контроля объемов, ¦             ¦                  ¦
¦      ¦сроков, качества и условий       ¦             ¦                  ¦
¦      ¦предоставления медицинской помощи¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦5.    ¦Средства, поступившие от         ¦             ¦                  ¦
¦      ¦юридических или физических лиц,  ¦             ¦                  ¦
¦      ¦причинивших вред здоровью        ¦             ¦                  ¦
¦      ¦застрахованных лиц               ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦6.    ¦Направлено средств на оплату     ¦             ¦                  ¦
¦      ¦медицинской помощи в соответствии¦             ¦                  ¦
¦      ¦с договорами на оказание и оплату¦             ¦                  ¦
¦      ¦медицинской помощи               ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦7.    ¦Сформировано собственных средств ¦             ¦                  ¦
¦      ¦страховой медицинской            ¦             ¦                  ¦
¦      ¦организацией, в том числе:       ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦7.1.  ¦средства, предназначенные на     ¦             ¦                  ¦
¦      ¦расходы на ведение дела страховой¦             ¦                  ¦
¦      ¦медицинской организации;         ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦7.2.  ¦средства, сформированные по      ¦             ¦                  ¦
¦      ¦результатам проведения медико-   ¦             ¦                  ¦
¦      ¦экономической экспертизы;        ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦7.3.  ¦средства, сформированные по      ¦             ¦                  ¦
¦      ¦результатам проведения экспертизы¦             ¦                  ¦
¦      ¦качества медицинской помощи;     ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦7.4.  ¦средства, сформированные по      ¦             ¦                  ¦
¦      ¦результатам уплаты медицинской   ¦             ¦                  ¦
¦      ¦организацией штрафов за          ¦             ¦                  ¦
¦      ¦неоказание, несвоевременное      ¦             ¦                  ¦
¦      ¦оказание либо оказание           ¦             ¦                  ¦
¦      ¦медицинской помощи ненадлежащего ¦             ¦                  ¦
¦      ¦качества;                        ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦7.5.  ¦средства, поступившие от         ¦             ¦                  ¦
¦      ¦юридических или физических лиц,  ¦             ¦                  ¦
¦      ¦причинивших вред здоровью        ¦             ¦                  ¦
¦      ¦застрахованных лиц, сверх сумм,  ¦             ¦                  ¦
¦      ¦затраченных на оплату медицинской¦             ¦                  ¦
¦      ¦помощи;                          ¦             ¦        x         ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦8.    ¦Остаток целевых средств,         ¦             ¦                  ¦
¦      ¦возвращенный в территориальный   ¦             ¦                  ¦
¦      ¦фонд;                            ¦             ¦                  ¦
+------+---------------------------------+-------------+------------------+
¦9.    ¦Остаток целевых средств в        ¦             ¦                  ¦
¦      ¦страховой медицинской организации¦             ¦                  ¦
¦      ¦на конец отчетного периода       ¦             ¦        x         ¦
-------+---------------------------------+-------------+-------------------

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ___________ ________________________
                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ______________ _______________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

                                         М.П.

Директор страховой медицинской
организации (филиала)                  ___________ ________________________
                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ______________ _______________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

                                         М.П.


Комментарии: