Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 13 к Методическим указаниям ФОМС



                     АКТ N ____ от __________ 20__ г.
             сверки расчетов по договору на оказание и оплату
             медицинской помощи по обязательному медицинскому
             страхованию по состоянию на ___________ 20__ года
                                           (месяц)

________________________________________ __________________________________
 (наименование медицинской организации)       (наименование страховой
                                               медицинской организации
                                                      (филиала))

                                                                     (руб.)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦    Наименование показателя    ¦ По данным  ¦  По данным страховой  ¦
¦п/п ¦                               ¦медицинской ¦      медицинской      ¦
¦    ¦                               ¦организации ¦ организации (филиала) ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦1.  ¦Сумма задолженности по оплате  ¦            ¦                       ¦
¦    ¦медицинской помощи на начало   ¦            ¦                       ¦
¦    ¦отчетного месяца               ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦2.  ¦Общая сумма средств на оплату  ¦            ¦                       ¦
¦    ¦медицинской помощи по          ¦            ¦                       ¦
¦    ¦предъявленным счетам на месяц  ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦3.  ¦Сумма средств, удержанных по   ¦            ¦                       ¦
¦    ¦результатам контроля объемов,  ¦            ¦                       ¦
¦    ¦сроков, качества и условий     ¦            ¦                       ¦
¦    ¦предоставления медицинской     ¦            ¦                       ¦
¦    ¦помощи, в том числе:           ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦3.1.¦по результатам медико-         ¦            ¦                       ¦
¦    ¦экономического контроля        ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦3.2.¦по результатам медико-         ¦            ¦                       ¦
¦    ¦экономической экспертизы       ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦3.3.¦по результатам экспертизы      ¦            ¦                       ¦
¦    ¦качества медицинской помощи    ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦4.  ¦Перечисленная сумма средств    ¦            ¦                       ¦
+----+-------------------------------+------------+-----------------------+
¦5.  ¦Сумма задолженности по оплате  ¦            ¦                       ¦
¦    ¦медицинской помощи на конец    ¦            ¦                       ¦
¦    ¦отчетного месяца               ¦            ¦                       ¦
-----+-------------------------------+------------+------------------------

Руководитель медицинской организации      ___________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации ___________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                             М.П.

Директор страховой медицинской
организации (филиала)                     ___________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой
медицинской организации (филиала)         ___________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                          М.П.


Комментарии: