Акт сверки фактического наличия бланков страховых полисов у агента (брокера)

Образцы по теме: Акт, Страхование

Акт сверки фактического наличия бланков страховых полисов у агента (брокера)

---------------------------------------------------------------------------
              (Ф.И.О. - для физлиц, наименование - для юрлиц)
                    по состоянию на "__" ______ 200_ г.

---------------------------------------------------------------------------
 N п/п¦   Серия  ¦  Номер ¦  Номер  ¦Статус¦   Дата   ¦ Сумма ¦ Примечание
      ¦  бланка  ¦бланка с¦бланка по¦      ¦заключения¦платежа¦
      ¦          ¦        ¦         ¦      ¦ договора ¦       ¦
------+----------+--------+---------+------+----------+-------+------------
 Бланки полисов ОСАГО
---------------------------------------------------------------------------
        ¦              ¦               ¦                ¦
--------+--------------+---------------+----------------+------------------
 Бланки полисов ДВС
---------------------------------------------------------------------------
        ¦              ¦               ¦                ¦
--------+--------------+---------------+----------------+------------------
 Бланки сертификата "Зеленая карта"
---------------------------------------------------------------------------
        ¦              ¦               ¦                ¦
--------+--------------+---------------+----------------+------------------

    --------------------------------------------------------
       (Ф.И.О., должность, подпись представителя комиссии)
    --------------------------------------------------------
    (Ф.И.О., должность, подпись представителя подразделения)


Комментарии: