Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)

Приложение N 4 к Методическим указаниям ФОМС



                                          УТВЕРЖДАЮ

                                          Руководитель
                                          страховой медицинской
                                          организации (филиала)
                                           ________________________________
                                           (подпись, расшифровка подписи)
                                                                       М.П.
                                          "__" ____________ 20__ г.

                                Акт N _____
         списания и уничтожения полисов обязательного страхования
          и временных свидетельств, признанных недействительными
                          (или невостребованными)
                        за _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
             (наименование страховой медицинской организации)
    Комиссия  по  списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе: _________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
                     медицинской организации (филиала))
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
      территориального фонда обязательного медицинского страхования)

    составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦                     ¦  N  ¦   Бумажные   ¦  Электронные  ¦   Временные  ¦
¦                     ¦стр. ¦полисы (штук) ¦ полисы (штук) ¦ свидетельства¦
¦                     ¦     ¦              ¦               ¦     (штук)   ¦
+---------------------+-----+--------------+---------------+--------------+
¦          1          ¦  2  ¦      3       ¦       4       ¦       5      ¦
+---------------------+-----+--------------+---------------+--------------+
¦      Признано       ¦  1  ¦              ¦               ¦              ¦
¦  недействительными  ¦     ¦              ¦               ¦              ¦
¦        (или         ¦     ¦              ¦               ¦              ¦
¦ невостребованными), ¦     ¦              ¦               ¦              ¦
¦        всего        ¦     ¦              ¦               ¦              ¦
+---------------------+-----+--------------+---------------+--------------+
¦Списано и уничтожено ¦  2  ¦              ¦               ¦              ¦
----------------------+-----+--------------+---------------+---------------

    Члены комиссии:
    1. ____________________________________________________________________
                         (подпись, расшифровка подписи)
    2. ____________________________________________________________________
                         (подпись, расшифровка подписи)
    3. ____________________________________________________________________
                         (подпись, расшифровка подписи)

    Акт получил ___________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
                    представителя территориального фонда обязательного
                                  медицинского страхования)

    "__" _________________ 20__ г.              "__" ______________ 20__ г.

    М.П.                                        М.П.
    страховой медицинской организации           территориального фонда
    (филиала)                                   обязательного медицинского
                                                страхования

СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
 (подпись, расшифровка подписи)

                            М.П.

"__" _____________ 20__ г.


Комментарии: