Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

Приложение 7 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)



         Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической
             экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
                           (нужное подчеркнуть)
                          N ___ от __________ г.

    На  основании  приказа  директора  территориального фонда обязательного
медицинского страхования ________________ (название)
от "__" ________________ 201_ г. N ____________
Экспертами   (специалист-эксперт/эксперт   качества   медицинской  помощи -
нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)
____________ (должность) __________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
                                    наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.
в медицинской организации
___________________________________________________________________________
            наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - ______________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):
из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).
При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных
при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов  ТФОМС  совпало с экспертным заключением
СМО в ___________ случаях (___%), а именно:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     N полиса      ¦N медицинской карты ¦ Период ¦   Код    ¦Диагноз ¦
¦п/п¦   обязательного   ¦   стационарного,   ¦лечения ¦лечебного ¦или код ¦
¦   ¦   медицинского    ¦   амбулаторного    ¦        ¦отделения ¦ МКБ-10 ¦
¦   ¦    страхования    ¦      больного      ¦        ¦          ¦        ¦
+---+-------------------+--------------------+--------+----------+--------+
¦   ¦                   ¦                    ¦        ¦          ¦        ¦
----+-------------------+--------------------+--------+----------+---------

    2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО.
    Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
    -  N  п/п,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования, период
лечения,  количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного
случая,   диагноз   (основной,   сопутствующий),   категория   (работающий,
неработающий);
    -  дефекты  медицинской  помощи/нарушения  при   оказании   медицинской
помощи  в соответствии  с  приложением 8  к  настоящему Порядку, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО;
    -    экспертное    заключение   специалистов   территориального   фонда
обязательного  медицинского  страхования формулируется согласно договору со
СМО  с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,
наименования нарушений.
    Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.
    3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями
    в медицинской  организации и оказании медицинской помощи застрахованным
    лицам.
    По  ________   случаям  (___%)  экспертное  заключение  СМО  совпало  с
экспертным   заключением  специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования, а именно:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     N полиса      ¦N медицинской карты ¦ Период ¦   Код    ¦Диагноз ¦
¦п/п¦   обязательного   ¦   стационарного,   ¦лечения ¦лечебного ¦или код ¦
¦   ¦   медицинского    ¦   амбулаторного    ¦        ¦отделения ¦ МКБ-10 ¦
¦   ¦    страхования    ¦      больного      ¦        ¦          ¦        ¦
+---+-------------------+--------------------+--------+----------+--------+
¦   ¦                   ¦                    ¦        ¦          ¦        ¦
----+-------------------+--------------------+--------+----------+---------

    3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда
обязательного  медицинского  страхования  выявлены   нарушения,  допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
    Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
    -  N  п/п,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования, период
лечения,  количество  койко-дней  (посещений, услуг, УЕТ),  тариф,  диагноз
(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
    - суть выявленного СМО нарушения;
    - экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
    - нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
    Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного
медицинского  страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием
номера  пункта  перечня  нарушений  и сумм финансовых санкций, наименования
нарушений.
    Сумма по счету ____________ руб.
    Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.
    Сумма финансовых санкций ___________ руб.
    4.   Выводы:   Экспертное   заключение  СМО  и  территориального  фонда
обязательного  медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),
выявлено  нарушений,  допущенных  СМО  в  организации и проведении МЭЭ/ЭКМП
(нужное  подчеркнуть)  в  _________  случаях  (___%),  в том числе по видам
нарушений с указанием количества и сумм.
    5.   Предложения:   Подлежит   восстановлению  медицинской  организации
отдельным  платежным  поручением необоснованно удержанная сумма  в  размере
________ руб.
    Подлежит  перечислению  за  счет  собственных средств СМО на счет ТФОМС
финансовые санкции в размере _________ руб.
    Подлежит  возврату   медицинской    организацией   в   доход    бюджета
территориального фонда  обязательного  медицинского   страхования  сумма  в
размере ___ руб.

    Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
    ______________________________ ФИО ____________ подпись
    ______________________________ ФИО ____________ подпись
    ______________________________ ФИО ____________ подпись

    Директор территориального фонда обязательного медицинского  страхования
________________________ ФИО ____________ подпись

    С актом ознакомлены:
    Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись

                             М.П.

    Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись

                                                             М.П.


--------------------------------

Примечания: <*> повторной экспертизы.



Комментарии: