Акт приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих перемычек и контрольно-измерительных пунктов

Приложение У к Типовой инструкции по защите трубопроводов тепловых сетей от наружной коррозии



                               АКТ
                приемки в эксплуатацию контактных
           устройств, потенциалоуравнивающих перемычек
                и контрольно-измерительных пунктов
                      (ненужное зачеркнуть)

г. ___________________                     "__" __________ 200_ г.

    Комиссия в составе представителей:
От строительной организации           ____________________________
                                          (должность, фамилия)
От технического надзора               ____________________________
                                          (должность, фамилия)
От эксплуатационной организации       ____________________________
                                          (должность, фамилия)
произвела осмотр и проверку выполненных работ ____________________
__________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
на трубопроводе __________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены по проекту ______________________________________
В соответствии с типовым чертежом ________________________________
Глубина залегания трубопровода ___________________________________
__________________________________________________________________
КУ, ПТ, КИП оборудован ___________________________________________
                                 (электродом сравнения)
__________________________________________________________________

Привязки указаны на исполнительном чертеже _______________________
__________________________________________________________________

                             Подписи:
От строительной организации                  _____________________
От технического надзора                      _____________________

Заключение об исправности сдаваемого сооружения:
    эксплуатационная организация, проводящая проверку ____________
__________________________________________________________________
    проверка производилась методом _______________________________
    с помощью прибора ____________________________________________
    результат проверки ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О.                                          Подпись

Печать                                      "__" _________ 200_ г.


Комментарии: