Акт приема-передачи счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

Приложение 5 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы



                  АКТ ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ СЧЕТОВ
           ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ
           ПАЦИЕНТАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ
                   ЗА ______________ 199__ Г.
                          (месяц)

   Медицинское учреждение ________________________________________

   Информация: Основная (добавочная)

      -----------------------------------------------------------
      ¦Код ЛПУ¦Кол-во записей ¦Кол-во записей ¦Общая сумма счета¦
      ¦       ¦в файле "Реестр¦в файле "Реестр¦(руб.)           ¦
      ¦       ¦пациентов"     ¦счетов"        ¦                 ¦
      ¦       ¦               ¦               ¦                 ¦
      +-------+---------------+---------------+-----------------+
      --------+---------------+---------------+------------------

   Информацию сдал _______________ (________________)

   Информацию принял _______________ (________________)

   "____" ___________ 199__ г.


Комментарии: