Акт передачи баз данных с конфликтными записями страховой медицинской организации Московской области

Приложение N 13 к Порядку ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в системе ОМС Московской области



                                    АКТ
                ПЕРЕДАЧИ БАЗ ДАННЫХ С КОНФЛИКТНЫМИ ЗАПИСЯМИ
                     ЗА ___________ МЕСЯЦ 200___ ГОДА
                     СМО _____________________________
                            (наименование СМО)

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид данных¦Наименование ¦Количество записей ¦Количество ¦Количество      ¦
¦          ¦файла        ¦(предъявлено СМО)  ¦ошибочных  ¦записей (принято¦
¦          ¦             ¦                   ¦записей    ¦МОФОМС)         ¦
+----------+-------------+-------------------+-----------+----------------+
¦          ¦             ¦                   ¦           ¦                ¦
+----------+-------------+-------------------+-----------+----------------+
¦          ¦             ¦                   ¦           ¦                ¦
-----------+-------------+-------------------+-----------+-----------------

От СМО ____________________________________________________
          (подпись и ФИО уполномоченного представителя)

От МОФОМС _________________________________________________
          (подпись и ФИО ответственного исполнителя МОФОМС)

Дата передачи "__" _____________200_ г.


Комментарии: