Акт освидетельствования застрахованного. Форма N 176

Приложение N 1 к Инструкции о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы



Форма N 176



-------------------------------------
¦Вид стра-¦Срок¦Дата всту-¦Страховая¦   Инспекция государственного
¦хования  ¦    ¦пления до-¦  сумма  ¦          страхования
¦         ¦    ¦говора в  ¦         ¦   по _______________________
¦         ¦    ¦силу      ¦         ¦         (городу, району)
+---------+----+----------+---------+   __________________________
¦         ¦    ¦          ¦         ¦   (области, края, АССР, ССР)
+---------+----+----------+---------+
¦         ¦    ¦          ¦         ¦
+---------+----+----------+---------+
¦         ¦    ¦          ¦         ¦
----------+----+----------+----------
(Заполняется инспекцией (управлением)
госстраха перед направлением на
освидетельствование)

                  Акт освидетельствования N ____

гр. ______________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

          лет
_________ ----, работающего(ей) __________________________________
(возраст) года                             (где, кем)
__________________________________________________________________
Предъявлен паспорт <1> серии _______________ N _________, выданный
_________________________ отделением милиции города ______________
района ___________________________________________________________
                       (области, края, АССР, ССР)

1. Краткий анамнез, собранный ВСЭК, врачом-экспертом (указывается,
когда, где, при каких обстоятельствах была получена  травма  и  ее
вид: производственная, бытовая, спортивная и т.д.)
__________________________________________________________________
2. Диагноз лечебно-профилактического учреждения
__________________________________________________________________
3. Жалобы, предъявленные при освидетельствовании:
__________________________________________________________________
4. Данные  объективного  исследования  <2>  (подробно  описываются
внешние  данные  и   состояние   функции   поврежденного   органа,
установленные при  освидетельствовании.  При  исследовании  парных
органов описание объективных данных проводится  при  сопоставлении
этих органов):
__________________________________________________________________

                            представлена
ВСЭК   (врачу-эксперту)   ---------------  (ненужное   зачеркнуть)
                          не представлена
рентгенограмма от "__" ____________ 19__ г. N ____________________
__________________________________________________________________
         (дается описание представленной рентгенограммы)

Дата освидетельствования
врачом-экспертом инспекции
госстраха
"__" ____________ 19__ г.        _________________________________
                                 (подпись, фамилия врача-эксперта
                                 инспекции госстраха - разборчиво)

5. Заключение ВСЭК (врача-эксперта  инспекции  госстраха,  которой
разрешены самостоятельные  выплаты  страховых  сумм)  о  состоянии
функции поврежденного органа <3>:
__________________________________________________________________
что соответствует:
__________%               __________%            Всего __________%

       постоянной утраты                   утраты общей
     общей трудоспособности              трудоспособности

    (по ст. _____ - _____%,           (по ст. _____ - _____%,
     по ст. _____ - _____%,            по ст. _____ - _____%,
     по ст. _____ - _____%)            по ст. _____ - _____%)

В связи с незаконченностью  болезненного  процесса  застрахованный
подлежит переосвидетельствованию в ____________ 19__ г.
                                      (месяц)

Ранее в связи с данной травмой ¦ За вычетом ранее установленных
(травмой данного органа) было  ¦ процентов утрата общей
установлено ____% утраты общей ¦ трудоспособности составляет ___%
трудоспособности:              ¦
                               ¦
   (по ст. _____ - _____%,     ¦     (по ст. _____ - _____%,
    по ст. _____ - _____%,     ¦      по ст. _____ - _____%,
    по ст. _____ - _____%)     ¦      по ст. _____ - _____%)

Председатель ВСЭК                   ______________________________
(врач-эксперт инспекции госстраха)  (подпись) (фамилия разборчиво)

Члены ВСЭК                          ______________________________
                                    (подпись) (фамилия разборчиво)

Дата освидетельствования            ______________________________
                                    (подпись) (фамилия разборчиво)
"__" ____________ 19__ г.

Врач-эксперт управления
госстраха <4>                       ______________________________
                                    (подпись) (фамилия разборчиво)
"___" ___________ 19___ г.

Рекомендации   ВСЭК   или   врача-эксперта   управления  госстраха
(указывается,  какие  и  откуда  следует  получить  дополнительные
документы, в том числе рентгенограммы,  необходимые  для  принятия
окончательного решения, заключения специалистов).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    "__" ____________ 19__ г.                  ___________________
                                                    (подпись)


--------------------------------

<1> При освидетельствовании детей предъявляется паспорт родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении ребенка.

<2> Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1 - 4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся самостоятельные выплаты.

<3> Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на основании данных объективного исследования, произведенного врачом-экспертом инспекции госстраха.

<4> Врач-эксперт управления госстраха подтверждает заключение ВСЭК, председателем которой он не является, и заключение врача-эксперта инспекции госстраха (если инспекции разрешены самостоятельные выплаты) в тех случаях, когда он согласен с этими заключениями.



Комментарии: