Акт обследования помещения на территории городского поселения Волоколамск Московской области

Приложение 3 к Административному регламенту осуществления муниципальных услуг "О признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу" на территории городского поселения Волоколамск"



                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________ ________________________________________________
                                                (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
  (кем назначена, наименования федерального органа исполнительной власти,
    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и   приглашенного   собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
              наименование организации и занимаемая должность
                         - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания, _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложения к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии:
_____________________                      ________________________________
    (подпись)                                         (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии:
_____________________                      ________________________________
    (подпись)                                         (Ф.И.О.)
_____________________                      ________________________________
    (подпись)                                         (Ф.И.О.)
_____________________                      ________________________________
    (подпись)                                         (Ф.И.О.)
_____________________                      ________________________________
    (подпись)                                         (Ф.И.О.)


Комментарии: