Акт обследования зеленых насаждений на территории городского округа Химки Московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту осуществления муниципальной услуги "Выдача порубочного билета"



"Согласовано"                               "Утверждаю"
Начальник Управления                        Заместитель главы администрации
по землепользованию                         городского округа
______________ Дунюшина М.Л.                ______________ Д.А. Позднев

                                    АКТ
                      ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ
                        N _________ от ____________

"___"__________ 2010 г.                               городской округ Химки

    В   соответствии   с   перечетной  ведомостью,  дендропланом  (название
организации  и  разрешение  на  строительство  или  разрешительного  письма
администрации городского округа Химки N ___ от ________) комиссия в составе
представителей:  Управления по землепользованию Т.Ф. Сухаревой, МУ "Химдор"
Т.А.  Сафохиной,  МП  "КБиО"  Т.Н.  Цибизовой  в  присутствии представителя
(название организации, Ф.И.О.) произвела обследование зеленых насаждений на
земельном    участке,    расположенном    по   адресу:   (адрес   объекта),
предоставленном   в  соответствии с договором аренды от (число, месяц, год,
N)  для  (вид  разрешенного  использования), и  установила, что под вырубку
попадают следующие зеленые насаждения:

----------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Номер на   ¦Наименование¦Количество (шт.)     ¦Диаметр¦Высота¦Характеристика¦
¦п/п¦дендроплане¦породы      +---------------------+(см)   ¦(м)   ¦состояния     ¦
¦   ¦           ¦            ¦деревьев ¦кустарников¦       ¦      ¦зеленых       ¦
¦   ¦           ¦            ¦(стволов)¦           ¦       ¦      ¦насаждений    ¦
+---+-----------+------------+---------+-----------+-------+------+--------------+
¦ 1 ¦     2     ¦     3      ¦    4    ¦     5     ¦   6   ¦      ¦      7       ¦
+---+-----------+------------+---------+-----------+-------+------+--------------+
¦1  ¦           ¦            ¦         ¦           ¦       ¦      ¦              ¦
+---+-----------+------------+---------+-----------+-------+------+--------------+
¦   ¦           ¦            ¦         ¦           ¦       ¦      ¦              ¦
----+-----------+------------+---------+-----------+-------+------+---------------

Итого:  подлежащих вырубке
        деревьев:                шт.
        кустарников:             шт.

Акт подписали:
Представитель Управления по землепользованию                 ______________
Представитель МП "АПУ-Химки"                                 ______________
Представитель МП "КБиО"                                      ______________
Представитель организации                                    ______________
(название организации)


Комментарии: