Акт обследования поврежденного застрахованного жилого помещения на предмет установления причин аварии, приведшей к повреждениям, и описания нанесенных помещению повреждений

Приложение 1 к Распоряжению УГЗ N 56-11/8 и УЖКХиБ N 6-22/8 от 17 июня 1998 года



                                                             УТВЕРЖДАЮ

                                     Руководитель ____________________
                                                      (организации,

                                     _________________________________
                                       в управлении которой находится

                                     _________________________________
                                             жилищный фонд )

                                     _________________________________
                                          (административный округ)

                                     _______________  ________________
                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

                           АКТ N ________

                                                "___"_________ 199_ г.

     Комиссия в составе:
_____________________________________________________________________,
        (представитель службы по управлению жилищным фондом )

_____________________________________________________________________,
         (представитель организации, эксплуатирующей здание)

______________________________________________________________________
   (страхователь (наниматель или собственник поврежденного жилого

______________________________________________________________________
             помещения) или представитель страхователя)

произвели обследование квартиры N ____________, дома N ______________,
корп. ______, ул. ___________________________________________________,
АО "______________________________________________________" на предмет
выяснения  причин  аварии  и описания  повреждений  жилого  помещения,
вызванных аварией.
     Проверкой на месте установлено, что "___"____________ 199_ г.:
1) в результате ______________________________________________________
                    (причины аварии, приведшей к повреждению жилого

______________________________________________________________________
                       помещения страхователя)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Принятые меры: (по локализации/устранению причин аварии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Подписали: _______________________   /___________________________/
           _______________________   /___________________________/
           _______________________   /___________________________/


Комментарии: