Акт обследования помещения в городском поселении Запрудня Талдомского района Московской области

Приложение N 4 к Постановлению главы городского поселения Запрудня Московской области от 15 июля 2011 г. N 318



                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ___________________________                  ____________________________
                                                         (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименование
                      улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная постановлением главы  городского
поселения Запрудня от ____________ N ___________,
в составе председателя ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                       (Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
                              и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                               (реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
          и адрес - для физического лица, наименование организации
              и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                  (адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                              (кем проведен контроль (испытание), по каким
                                       показателям, какие фактические
                                               значения получены)
___________________________________________________________________________
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложения к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
____________________               ________________________________________
    (подпись)                                      (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
____________________               ________________________________________
    (подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________               ________________________________________
    (подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________               ________________________________________
    (подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________               ________________________________________
    (подпись)                                      (Ф.И.О.)


Комментарии: