Акт обследования помещения в городском округе Коломна Московской области


Приложение N 1
к Положению
о признании помещения жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции



                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________                          _______________________________
                                                        (дата)

___________________________________________________________________________
 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
                     и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная  комиссия,  назначенная  постановлением  администрации
городского округа Коломна от _______ N ___ ________________________________
                                             (кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
  федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
   субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,
                     номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                        (Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
                              и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
   и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая
                    должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                   (адрес, принадлежность
__________________________________________________________________________.
          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                              (кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
             показателям, какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии:
    _______________________   _____________________________________________
         (подпись)                              (Ф.И.О.)
    Члены межведомственной комиссии:
    _______________________   _____________________________________________
         (подпись)                              (Ф.И.О.)
    _______________________   _____________________________________________
         (подпись)                              (Ф.И.О.)
    _______________________   _____________________________________________
         (подпись)                              (Ф.И.О.)
    _______________________   _____________________________________________
         (подпись)                              (Ф.И.О.)


Комментарии: