Акт обследования помещения в городском округе Жуковский Московской области

Приложение N 2 к Положению о межведомственной комиссии по признанию жилого помещения муниципального жилищного фонда непригодным (пригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции



                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________________    _____________________________________
                                                     (дата)
___________________________________________________________________________
 (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
                    и улицы, номер дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
                                             (кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                          год ввода в эксплуатацию)
    Краткое   описание   состояния   жилого  помещения,  инженерных  систем
здания,  оборудования  и  механизмов  и  прилегающей  к  зданию  территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                          значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые   меры,   которые
необходимо принять для  обеспечения  безопасности или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Приложения к акту:
    1. Результаты инструментального контроля.
    2. Результаты лабораторных испытаний.
    3. Результаты исследований.
    4. Заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций.
    5. Другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии:
    ________________    ______________________________
       (подпись)                   (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии:
    _________________    _____________________________
       (подпись)                   (Ф.И.О.)
    _________________    _____________________________
       (подпись)                   (Ф.И.О.)


Комментарии: