Акт обследования помещения на территории города Троицка Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту организации работы администрации города Троицка по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции



                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________________________________________________
                                  (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
___________________________________________________________________________
  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)

    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
    _________________________     _________________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии
    _________________________     _________________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
    _________________________     _________________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)
    _________________________     _________________________________________
            (подпись)                               (Ф.И.О.)


Комментарии: