Акт обследования помещения на предмет признания его непригодным для проживания на территории Павлово-Посадского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Положению о порядке признания расположенных на территории Павлово-Посадского муниципального района Московской области помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции



                                    АКТ
                          обследования помещения

    N _______________                        ______________________________
                                                           (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                      улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
                                             (кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
  федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер
                        решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                        (Ф.И.О., занимаемая должность
                                               и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
   и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая
                    должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                 (адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                              (кем проведен контроль (испытание), по каким
                                показателям, какие фактические значения
                                                  получены)
___________________________________________________________________________
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
    Председатель межведомственной комиссии)
    ____________________                  _________________________________
         (подпись)                                       (Ф.И.О.)
    Члены межведомственной комиссии:
    ____________________                  _________________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    ____________________                  _________________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    ____________________                  _________________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)
    ____________________                  _________________________________
          (подпись)                                      (Ф.И.О.)


Комментарии: