Акт обследования помещения



Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу, утвержденному
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 января 2006 г. N 47



                              АКТ
                     обследования помещения

N ________________________ _______________________________________
                                           (дата)

__________________________________________________________________
      (месторасположение помещения, в том числе наименования
        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная            комиссия,              назначенная
_________________________________________________________________,
 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
     власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
                        о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
                             (ф.и.о., занимаемая должность
                                    и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
                   (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
  (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
        наименование организации и занимаемая должность -
                     для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
_________________________________________________________________.
 (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                         в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования   и   механизмов   и   прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Сведения   о   несоответствиях    установленным    требованиям
с        указанием фактических   значений показателя или описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Оценка результатов проведенного   инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
 (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                  фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры,
которые   необходимо   принять   для обеспечения  безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения       экспертов     проектно-изыскательских    и
специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)
    _____________________         ________________________________
         (подпись)                           (ф.и.о.)


Комментарии: