Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Приложение N 10 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации



Форма



_____________________________
  (наименование учреждения)

                                    Акт
            об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
               или ином лечебно-профилактическом учреждении

"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с   ее   (его)   слов/на   основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <1>
---
¦ ¦ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________
---
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.
покинул(а)  учреждение, не оформив  согласие  на  усыновление  (удочерение)
или  заявление  о  временном  помещении  ребенка  на полное государственное
обеспечение.
Сведения  о  другом  родителе  ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность <1>; со слов матери (отца); не имеются):
___________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________
                                (Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: __________________________________________________
                                      (Ф.И.О., дата, подпись)

                                   М.П.


--------------------------------

<1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).



Комментарии: