Акт о списании бланков строгой отчетности

Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 15.12.2010 N 173н

                                                  Утверждаю

                                    Руководитель
                                    учреждения   ___________ ______________
                                                  (подпись)   (расшифровка
                                                                подписи)

                                    "__" _____________ 20__ г.

                            АКТ N _____________
                   о списании бланков строгой отчетности

                                                                -----------
                                                                ¦   КОДЫ  ¦
                                                                +---------+
                                                  Форма по ОКУД ¦ 0504816 ¦
                                                                +---------+
                       от "__" ________ 20__ г.            Дата ¦         ¦
                                                                +---------+
Учреждение __________________________________________   по ОКПО ¦         ¦
                                                                +---------+
Материально ответственное лицо ______________________           ¦         ¦
                                                                -----------
                                 -----------                    -----------
                     Дебет счета ¦         ¦       Кредит счета ¦         ¦
                                 -----------                    -----------

Комиссия в составе ________________________________________________________
                               (должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенная приказом (распоряжением) от "__" _____________ 20__ г. N _____,
составила настоящий акт в том, что за период с "__" _______________ 20__ г.
по "__" _______________ 20__ г. подлежат списанию:

---------------------------------------------------------------------------
 Бланк строгой отчетности¦         Причина списания          ¦Дата уничто-
-------------------------+                                   ¦жения (сжига-
    номер   ¦   серия    ¦                                   ¦ния)
------------+------------+-----------------------------------+-------------
      1     ¦      2     ¦                  3                ¦      4
------------+------------+-----------------------------------+-------------
            ¦            ¦                                   ¦
------------+------------+-----------------------------------+-------------
            ¦            ¦                                   ¦
------------+------------+-----------------------------------+-------------
            ¦            ¦                                   ¦
------------+------------+-----------------------------------+-------------

Председатель комиссии: _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
                       _______________ ____________ _______________________
                         (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.