Акт о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории г. Дубна Московской области

Приложение N 1 к Распоряжению главы муниципального образования "Город Дубна" Московской области от 22 июля 2005 г. N Р-973



                               АКТ
      О ПРОИЗВЕДЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
                         ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Г. Дубна                            от "__" _____________ 200__ г.

Объект переустройства ____________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель:
______________________________      ______________________________
Члены комиссии:
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
______________________________      ______________________________
установила:
    1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
    2. Ремонтно-строительные работы выполнены:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (наименование и реквизиты производителя работ)
    3. Проектная документация разработана:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (состав документации, наименование и реквизиты автора)
утверждена: ___________________________ "__" _____________ 20__ г.
             (статус утвердившего лица)
    4. Ремонтно-строительные работы произведены:
    начало работ "__" ___________ 20__ г.
    окончание "__" ____________ 20__ г.
    5. На основании  осмотра  в  натуре  предъявленных  к  приемке
перестроенных   помещений   (элементов,    инженерных  систем)   и
ознакомления   с    проектной   и   исполнительной   документацией
установлено:
    5.1. _________________________________________________________
             (соответствует проекту/не соответствует - указать)
    5.2. _________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (замечания надзорных органов (указать): устранены/не устранены)

                        РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

    1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведенными   в   соответствии   с   проектом   и  требованиями
нормативных документов, действующих для жилых домов.
    2. Снять с контроля распоряжением  администрации  г. Дубны  от
"__" _____________ 20__ г. N _________
    Приложение к акту (в случае необходимости):
    1. Исполнительные чертежи:
__________________________________________________________________
        (проектные материалы с внесенными в установленном
                       порядке изменениями)
    2. Акты на скрытые работы:
__________________________________________________________________
                            (указать)
    3. Акты приемки отдельных систем:
__________________________________________________________________
                            (указать)
    4. Журнал ремонтно-строительных работ: на ______ листах.

    Председатель комиссии: ________________  _____________________
                           (личная подпись)  (расшифровка подписи)

    Члены комиссии:        ________________  _____________________
                           ________________  _____________________
                           ________________  _____________________
                           ________________  _____________________
                           ________________  _____________________


Комментарии: