Акт о приеме-сдаче работ по ремонту застрахованного транспортного средства (приложение к договору между автосервисом и страховой компанией на ремонт застрахованного автотранспорта)

Образцы по теме: Акт, Страхование


Приложение N _____
к Договору между автосервисом
и страховой компанией на ремонт
застрахованного автотранспорта
от "___"__________ ____ г. N _________



АКТ о приеме-сдаче работ по ремонту застрахованного транспортного средства

г. _____________

"___"__________ ____ г.



    Владелец _____________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество, наименование владельца
                          поврежденного транспортного средства)
в лице ______________________, действующ___ на основании _________________,
         (фамилия, инициалы)
и Исполнитель работ ______________________________________________________,
                                   (наименование организации)
в лице ____________________, действующ___ на основании __________________ и
        (фамилия, инициалы)


Заказа-наряда от "___"________ ____ г. N ______ составили настоящий акт о следующем:



1. Сведения о состоянии транспортного средства на момент передачи в ремонт



------------------------------------------------------------------------------------------
¦Номер  ¦Транспортное¦Номер             ¦Стоимость,¦Фактический ¦Повреждения, ¦Технология¦
¦по     ¦средство,   +------------------+руб.      ¦срок        ¦обусловленные¦ремонта,  ¦
¦порядку¦агрегат,    ¦Госу- ¦VIN ¦Завод-¦          ¦эксплуатации¦страховым    ¦стоимость ¦
¦       ¦узел, деталь¦дарст-¦    ¦ской  ¦          ¦            ¦случаем      ¦          ¦
¦       ¦            ¦венный¦    ¦номер ¦          ¦            ¦             ¦          ¦
+-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+
¦1      ¦2           ¦3     ¦4   ¦5     ¦          ¦            ¦6            ¦7         ¦
+-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+
¦       ¦            ¦      ¦    ¦      ¦          ¦            ¦             ¦          ¦
+-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+
¦       ¦            ¦      ¦    ¦      ¦          ¦            ¦             ¦          ¦
+-------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+----------+
¦       ¦            ¦      ¦    ¦      ¦          ¦            ¦             ¦          ¦
--------+------------+------+----+------+----------+------------+-------------+-----------


2. Сведения о затратах, связанных с ремонтом транспортного средства, обусловленным страховым случаем



-----------------------------------------------------------------------------------
¦Номер  ¦Транс-   ¦Вид   ¦Затраты¦Цена выполненных работ,              ¦Примечание¦
¦по     ¦портное  ¦работы¦на де- ¦обусловленных страховым              ¦          ¦
¦порядку¦средство,¦      ¦монтаж,¦случаем, с учетом                    ¦          ¦
¦       ¦агрегат, ¦      ¦руб.   ¦корректировок                        ¦          ¦
¦       ¦узел,    ¦      ¦       ¦                             В рублях¦          ¦
¦       ¦деталь   ¦      ¦       +-------------------------------------+          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦по заказу-  ¦фактическая             ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦наряду      ¦                        ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       +------------+------------------------+          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦ре-  ¦      ¦ре-  ¦      ¦затраты на ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦монта¦      ¦монта¦      ¦материалы  ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦     ¦замены¦     ¦замены¦исполнителя¦          ¦
+-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
¦1      ¦2        ¦3     ¦4      ¦5    ¦6     ¦7    ¦8     ¦9          ¦10        ¦
+-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
¦       ¦         ¦      ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦           ¦          ¦
+-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
¦       ¦         ¦      ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦           ¦          ¦
--------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
                   Итого ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦           ¦          ¦
                         --------+-----+------+-----+------+-----------+-----------


3. Сведения о затратах, связанных с одновременным ремонтом <*> транспортного средства, не обусловленным страховым случаем



-----------------------------------------------------------------------------------
¦Номер  ¦Транс-   ¦Вид   ¦Затраты¦Цена выполненных работ               ¦Примечание¦
¦по     ¦портное  ¦работы¦на де- ¦с учетом корректировок               ¦          ¦
¦порядку¦средство,¦      ¦монтаж,¦                             В рублях¦          ¦
¦       ¦агрегат, ¦      ¦руб.   +-------------------------------------+          ¦
¦       ¦узел,    ¦      ¦       ¦по заказу-  ¦фактическая             ¦          ¦
¦       ¦деталь   ¦      ¦       ¦наряду      ¦                        ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       +------------+------------------------+          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦ре-  ¦      ¦ре-  ¦      ¦затраты на ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦монта¦      ¦монта¦      ¦материалы  ¦          ¦
¦       ¦         ¦      ¦       ¦     ¦замены¦     ¦замены¦исполнителя¦          ¦
+-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
¦1      ¦2        ¦3     ¦4      ¦5    ¦6     ¦7    ¦8     ¦9          ¦10        ¦
+-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
¦       ¦         ¦      ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦           ¦          ¦
+-------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
¦       ¦         ¦      ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦           ¦          ¦
--------+---------+------+-------+-----+------+-----+------+-----------+----------+
                   Итого ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦           ¦          ¦
                         --------+-----+------+-----+------+-----------+-----------


--------------------------------

<*> При текущем ремонте допускается одновременная замена агрегатов, узлов и деталей.



Цена выполненных работ: _______ (_______) рублей, в том числе НДС _______ рублей.



В том числе цена выполненных работ, обусловленных страховым случаем и подлежащих оплате за счет страхового возмещения: _______ (_______) рублей, в том числе НДС _______ рублей.



    Предусмотренные  Заказом-нарядом  (заявкой)  от  "___"________  ____ г.
работы выполнены полностью/не полностью ___________________________________
                                         (указать, что именно не выполнено)
__________________________________________________________________.
    В процессе ремонта ____________________________________________________
                         (виды отремонтированных агрегатов, узлов, частей)
проведены испытания и транспортное средство пригодно к эксплуатации.

    Владелец   транспортного   средства  осмотр  транспортного  средства  в
присутствии   Исполнителя   произвел.   Претензий  по  выполненным  работам
нет/имеются следующие претензии по выполненным работам: ___________________
__________________________________________________________________________.

    Транспортное средство
    сдал: _________ _________ ______________ "__"_______ ____ г.
          должность  подпись   расшифровка
                                 подписи

    М.П.

    принял: __________ _________ ____________ "__"_______ ____ г.
             должность  подпись  расшифровка
                                   подписи

    (М.П.)

    Заказчик по договору от "__"_______ ____ г.:
Ознакомлен, возражений не имеется/имеются следующие возражения: ___________
__________________________________________________________________________.

    _________ _________ ______________ "__"_______ ____ г.
    должность  подпись   расшифровка
                           подписи

    М.П.


Комментарии: